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急性心肌炎（AM）一般由病毒感染后的免疫应答致病，还可能存在其他触发因素，如药物超敏反应，感染，免疫抑制剂或系统性自身免疫性疾病等[1-5]。尸检研究证实年轻患者心脏性猝死中约有3％至12％的病因是急性心肌炎[6-8]，相比之下，临床疑似AM患者住院期间和长期预后情况如何仍无确切数据。迄今为止，大部分关于AM的大医院进行，均为单中心研究，且入组患者在至之间[9-12]。

有证据表明AM患者临床表现可以部分预测其预后。与临床表现为胸痛的患者相比，发生室性心律失常（VA）和/或心力衰竭（HF）症状的患者预后更差[11-15]。因此，美国专家共识中对于发作室性心律失常和心脏传导异常，或近期发作的心力衰竭恶化（即症状发作后一个月内）的急性心肌炎患者建议进行心内膜心肌活检（EMB），以排除嗜酸性粒细胞性心肌炎、巨细胞性心肌炎（GCM）或心脏结节病，因为此类疾病预后较差，且可能从免疫抑制治疗中获益[16-17]。相反，欧洲专家建议在所有临床疑似急性心肌炎患者进行EMB[18]。然而真实世界中，AM患者中接受EMB的比例相对较低。总体而言，美国2至年间，大约每百万患者中有1位进行了EMB检查，年仅有8％的临床疑似AM患者进行了EMB[19]。既往研究显示延迟钆增强（LGE）及其分布区域和范围可以确定和定量心肌损伤以及预测AM患者预后[15-16]。最近两项入选0多名患者的多中心研究[20,21]进一步证实了心脏磁共振（CMR）对疑似AM患者的诊断作用。

刚刚发表在Ciculation上的一项回顾性多中心研究[22]就应用CMR和EMB诊断急性心肌炎做了深入研究，并探讨了AM患者的临床特征、住院期间治疗以及长期随访的预后情况。

研究回顾了19个中心，1至年共例疑诊AM且症状发作在1个月内的患者。排除年龄超过70岁以上患者，以及50岁以上无冠脉造影结果的患者。最终入选例患者，通过EMB或者肌钙蛋白/心肌酶联合CMR确立AM诊断。具体研究流程见图1。研究主要终点为全部心脏性死亡和心脏移植。次要终点包括：1.全因死亡和心脏移植，2、AM相关的复合心脏事件，包括心源性死亡、心脏移植、持续性室速接受复律或消融治疗，症状性心力衰竭需要植入器械治疗。

图1研究流程图

所有患者的临床特征见图2，平均年龄34岁，女性占19.4%。最常见的症状为胸痛（86.6%），其次为呼吸困难（19.2%），80.5%的患者存在前驱症状。7.2%的患者具有相关的自身免疫性疾病。

图2所有患者临床特征

例患者按入院时的临床表现分为两组。组1（并发症组）例（26.6%）合并左室收缩功能障碍（如LVEF50%）、持续性室性心律失常（VA）或者具有暴发性心肌病表现（低心排综合征且需要血管活性药物和/或机械循环支持装置）。组2（无并发症组）例（73.4%）。平均随访35个月。基线时93.7%的患者接受了CMR检查。

两组患者的治疗存在明显差异。并发症组和无并发症组中免疫抑制药物，尤其静脉激素使用的比例分别为37.2%和2.8%，P0.。非甾体抗炎药使用比例在无并发症组明显高于并发症组（67.6%vs44%,p0.0）。两组患者使用β受体阻滞剂的比例均很高，且无差异，并发症组患者使用ACEI和ARB的比例高于无并发症组。

所有患者院内死亡率和心脏移植率为3.2%（10例心脏性死亡和4例心脏移植），所有病例均发生在并发症组。23/（5.2%）的患者接受了ECMO或心室辅助装置（VAD）治疗，所有患者均在并发症组。全部患者1、3、5年的心脏性死亡和心脏移植发生率为3%、3.3%和4.1%（图3A），并发症组患者1、3、5年的心脏性死亡和心脏移植发生率为11.3%、12.5%和14.7%，而非并发症组患者的发生率均为0%（图3B）。并发症组的5年随访主要AM相关心脏事件发生率明显高于无并发症组（10.8%vs0%,Log-rankp0.0），见图4。

图3全部患者及不同亚组患者1、3、5年的心源性死亡及心脏移植发生率

图4全部患者及不同亚组患者AM相关心脏事件发生比例

例接受基线CMR检查的患者有例在平均天随访期内接受了再次CMR检查。对于并发症组患者随访期内LVEF略有改善，在无并发症无明显改变，见图5A-B。随访时CMR检查LVEF降低的患者比例在并发症组高于无并发症组（图5C）。左心室扩大的患者比例，并发症组也明显高于无发并发症组(17.3%vs.2.9%;RR:1.17,95%CI1.03-1.33,p=0.)。

图5AM患者CMR随访期间LVEF的变化情况

该研究中急性心肌炎发生后的总体严重不良事件发生率低于既往研究报道。与无并发症的患者相比，并发症组（入院时LVEF50％，室性心律失常或低心排综合征）患者心脏性猝死、心脏移植、远期心脏扩大、射血分数下降等风险更高，无并发症组患者总体预后良好，随访期出现左室收缩功能障碍的风险较低。

（参考文献见文末）

?专家简介

刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。

谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线







































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