引言
病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，较为简洁明了，只描述重点。本文整理了门诊病历汇总，以供参考！
十六、鼓膜外伤
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。
Bp：/80mmHg。左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。
电测听：右耳传导聋，PTA35dB声导抗：无法引出。
十七、上呼吸道感染
主诉：咳嗽3天伴有发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。
十八、漫性胃炎
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p75次／min,BP/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查。
十九、消化性溃疡
上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约g，即来院求诊。
体检神志清楚，血压18/11kPa(/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验：血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
处理：1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：云南白药0.5qid，白芨粉6gbid
3.5%葡萄糖盐水ml静脉滴入，立即；10%葡萄糖液ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入络血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院
初步诊断：1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）
2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血。
二十、高血压
间断性头晕头痛10余年，加重1周。患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达/mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
二十一、糖尿病
口干、消瘦X月
患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。
二十二、急性胃肠炎
腹痛、腹泻1天患者1天前因食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食。出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
既往体检：未发现药物、食物过敏史。
体格检查：T：37.10C，P：80次/分，R：20次/分，BP：/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC17.8×/L，N83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二十三、流行性腮腺炎
主诉：一天前开始发烧，恶心，呕吐,
现病史:患儿首先是腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛。
体格检查：呈足月儿外貌，发育良好,营养良好，面色红润，神志清楚，呼吸平稳，无发绀，无兴奋、激惹、抽搐、昏迷,无脱水貌。皮肤温湿度正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，颜面、躯干、四肢、手足心，无皮疹，出血点全身散在、颜面、躯干、四肢，腹壁脂肪厚/cm，皮肤硬肿无，部位:小腿、大腿、臀部、上肢、躯干、颜面、全身，头颅五头颅正常，无畸形，骨缝无开裂。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，无分泌物，咽无充血。颈对称，颈软，呼吸均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率/次/分，律齐，无杂音。腹正常，全腹柔软。肝脏未触及，脾脏未触及。叩叩鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音。肠鸣音正常，无血管杂音
二十四、慢性支气管炎-急性发作
间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。
于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。今特来我院治疗，门诊发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP:/50mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅五官无异常外形正常，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射正常。
二十五、尿路感染
主诉：尿急，尿频，尿痛一周现病史：该患一周前服用排石药物，结石颗粒随尿液排除，引起尿路滑伤，后又上去浴池泡浴，在洗浴回来的路上，就有尿急，尿痛症状，在家自服氟派酸三天后，尿急尿频缓解，但此期间，发现有尿道口流黄色脓样分泌物，并有痒感，自觉得会阴部有肿胀。至来诊时。检体：T36.5，R20次/分，P75次/分，BP/90MMHG
二十六、原发性高血压
主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院求诊，门诊
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，无传染、遗传病史，否认药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于原籍，无烟酒等不良嗜好；
家族史：原发性高血压否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查：T36.5℃P60次/分R22次/分BP/90mmHg。发育正常，肥胖，神清合作，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；头颅五官无畸形，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，生理反射存在，未引出病理反射。
二十七、急性胃肠炎
主诉：上腹部疼痛、腹泻3天伴乏力1天
现病史：3天前患者因过食油腻食物和喝蜂蜜开水后感上腹持续性隐痛，伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血，无血尿及二便失禁等不适，1天前上述症状加重伴乏力。未就医。于今日6时30分来我院就诊，门诊以“急性胃肠炎”收人院，患者病来精神、饮食、睡眠差，二便通畅，体重明显下降。
既往史：既往体健、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”等遗传病史，无外伤史、手术，无药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，近期未到过流行病疫区，无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。
家族史：无类似病史及遗传病史。
体格检查：T36.2℃、P78次/分、R24次/分、BP50/46mmhg，发育正常，营养差，自动体位，急性病容，神志清醒，表情淡漠，眼睑凹陷，皮肤弹力消失。查体不合作，记忆力、理解力、判断力未完全消失，言语不清。全身皮肤、巩膜无头颅五官无畸形，咽红，扁桃体不大，颈软，双肺未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，反跳痛，肝脾未扪及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肠鸣音8次/分，生理反射存在、病理反射未引出。
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