全科病例分享
抗幽门螺杆菌治疗出现皮疹的患者
病历摘要
患者男，76岁，门诊高血压病慢病复诊取药，诉偶然发现左前臂皮疹3周。皮疹如下图：
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在门诊接诊过程中遇到皮疹患者，我们还需要了解哪些病史？
皮疹的状况（出现时间、性质、部位、数目、分布）及伴随症状
患者为老年男性，发现左前臂单一皮疹3周，皮疹为直径约2cm的类圆形斑疹，无压痛，略有痒感，遇冷热刺激皮疹及感觉无明显变化。无口腔黏膜等黏膜部位皮疹，无发热，无淋巴结肿大，无咽痛、关节疼痛，无头痛、恶心、呕吐等。近期无饮食特殊变化，未接触涂抹药物等。
皮疹诱因及全身皮疹情况
患者1月前查13C尿素呼气试验阳性，医院行抗幽门螺杆菌（Hp）治疗，左前臂内侧行青霉素皮试（-），予阿莫西林、PPI类、铋剂以及克拉霉素行四联抗Hp治疗。服药3d后出现双侧腹股沟区大面积斑丘疹，伴明显痒感，患者认为是药物造成，自行停用药物，停药2d后皮疹完全消退。但之后患者发现左前臂皮疹出现，未予以重视，也未进行任何治疗。
既往史：高血压病病史20余年，目前应用苯磺酸氨氯地平5mg，1次/d，口服治疗，血压控制在/70mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。否认自身免疫系统疾病病史。否认肝炎、结核病史，否认外伤、手术史。
个人史、家族史：离休在家，无热带地区旅游史。家族中无自身免疫系统疾病等病史。
体格检查：
T36.8℃P72次/minBP/65mmHg。
心、肺及腹部查体未见异常。左前臂可见单一类圆形褐色皮疹，直径约2cm，边界清楚无隆起，无糜烂、渗出、出血。全身其他部位未见皮损。
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考虑该患者的诊断是什么？
患者共出现过2次皮疹，其中1次是在接受抗Hp治疗服用4种药物后3d出现双侧腹股沟区大面积斑丘疹，伴有明显瘙痒，且停药皮疹明显好转，考虑药疹可能性大。由于患者服用多种药物，无法准确判断致敏药物。患者第2次皮疹，出现在青霉素皮试部位，无明显瘙痒。当时判断患者青霉素皮试（-），但在出现腹股沟皮疹后偶然发现该部位皮疹，考虑为青霉素迟发型超敏反应。
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什么是药疹？其发生机制是什么？
药疹又叫做药物性皮炎，指药物通过口服、注射、外用等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应。临床上最常引起药疹的药物为抗生素，其中阿莫西林、氨苄西林比头孢菌素类药物更易引起药疹。多数药疹的发病机制为超敏反应，共有如下4型。
I型超敏反应，即速发性超敏反应，由免疫球蛋白E（IgE）介导的肥大细胞脱颗粒反应，可在接触致敏原数分钟或数小时内发生，引起包括荨麻疹、血管性水肿、急性过敏反应的表现。
II型超敏反应，即细胞毒性超敏反应，可引起血管炎、血小板减少性紫癜等。
III型超敏反应，即延迟的免疫复合物型超敏反应，引起的临床表现有斑丘疹、间质性肾炎等。
IV型超敏反应，即细胞介导的或迟发型超敏反应，在接触过敏原的数天至数周内发生，可引起接触性皮炎等。
大多数药物性皮疹的发病机制是延迟性变态反应，既有体液介导又有细胞介导的自身免疫反应参与。这些变态反应通常是不可预测的，与药物剂量无关，而且临床表现多种多样。
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药疹如何治疗？
对于非严重性药疹，基础的处理是停止药物使用，大多数病人在停药1-2周内皮疹会消退。如果停药后皮疹不消退，当皮损有症状（尤其是瘙痒）时可以局部使用糖皮质激素，比较严重的超敏反应可以使用口服泼尼松龙。对于急性的全身性超敏反应，首要的也是停止可疑药物，紧急救治包括让病人平卧，尽快肌内注射肾上腺素。
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如何预防药疹？
成人中一部分的皮疹是由于药物引起，因此预防药疹十分重要，特别是在临床用药过程中。有如下几点需要注意：
①用药前仔细询问药物过敏史；
②应用青霉素类药物应作皮试，皮试阳性禁用该药；
③避免滥用药物，尽量少用，尤其注意复方制剂中含有的已知过敏药物；
④注意药疹的早期表现，比如出现突然的不明原因的瘙痒、红斑等；
⑤记录患者药物过敏情况。
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患者需要抗Hp治疗吗？
年的《幽门螺杆菌感染的处理：MaastrichtV/Florence共识报告》以及年的《京都共识》中均指出：Hp感染性胃炎是一种传染病，不管有无症状和并发症，推荐应当对所有的Hp阳性的患者进行根除治疗，以降低胃癌风险。
基于我国国情，年《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出的Hp根除治疗的适应症包括：①消化性溃疡；②Hp慢性胃炎伴消化不良；③慢性胃黏膜萎缩伴糜烂；④早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除；⑤有胃癌家族史、计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）；⑥对于个人意愿治疗者，年龄45岁且无报警症状（包括消化道出血、持续性呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽痛或腹部肿块等）者，支持Hp根除治疗；但年龄≥45岁或有报警症状者不予支持先根除Hp，需先行内镜检查，避免可能漏检上消化道肿瘤、掩盖病情等。
对于该患者，有意愿根除Hp治疗，但患者45岁，不予支持先根除Hp而应建议患者行内镜检查，除外严重疾病后支持予Hp根除治疗。
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该患者进行抗Hp治疗的原因是什么？
患者的老伴体检时发现Hp阳性，根治后查Hp阴性。老伴要求该患者同样进行Hp检查，当该患者发现自己Hp阳性时，虽然无任何症状，但患者认为自己的伴侣可能会嫌弃自己而要求治疗。
在临床实践中，应根据具体适应症进行有目的性的Hp检测，而不应该任意扩大筛查对象，即“治疗所有Hp阳性者，但若无意治疗，就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的《发展中国家幽门螺杆菌感染临床指南》中提出的建议。
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