邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院评审委员评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。可以单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。
一、病因
最常见病因为病毒感染。其他包括细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。有些患者经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。约1/4患者可复发,少数甚至反复发作。
二、临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10~12天后有胸痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎临床表现。
(一)症状
胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂,也可达上腹部,疼痛性质尖锐,与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状。感染性心包炎可伴发热。
(二)体征
急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分,称为三相摩擦音。身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。心包摩擦音可持续数小时、数天甚至数周。当积液增多将二层心包分开时,摩擦音即消失。
三、辅助检查
(一)血清学检查
取决于原发病,如感染性心包炎常有白细胞计数及中性粒细胞增加、红细胞沉降率增快等炎症反应，自身免疫病可有免疫指标阳性,尿毒症患者可见肌酐明显升高等。
(二)胸部X线检查
可无异常发现，如心包积液较多,则可见心影增大，通常成人液体量少于ml、儿童少于ml时,X线难以检出其积液。
(三)心电图
主要表现为:①除aVR和V1导联以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1导联ST段压低，这些改变可于数小时至数日后恢复。②-一至数日后，随着ST段回到基线,逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常,也可长期存在。③常有窦性心动过速。积液量较大的情况可以出现QRS电交替。
(四)超声心动图
超声心动图可确诊有无心包积液，判断积液量,协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。超声引导下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。
(五)心脏磁共振显像(CMR)
CMR能清晰显示心包积液容量和分布情况,帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度。延迟增强扫描可见心包强化，对诊断心包炎较敏感。对于急性心肌炎、心包炎，还有助于判断心肌受累情况。
(六)心包穿刺
心包穿刺的主要指征是心脏压塞,对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学(细菌、真菌等)、细胞学相关检查。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断标准
诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。
五、治疗
包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。
（一）特发性心包炎
1.处理原则
（1）大多数急性心包炎病程自限，通常对药物治疗有反应。
（2）在心脏压塞或怀疑化脓性积液时，应施行紧急心包穿刺术。在恶性积液病例中可以作经皮球囊心包切开术。
（3）心包切除术通常用于严重复发性心包炎或缩窄性心包炎。
2.用药方案
（1）非甾体抗炎药物（NSAIDs），如阿司匹林、布洛芬等。成人应避免应用吲哚美辛，因为其可减少冠状动脉血流，一般在其他药物无效时使用。
（2）如果患者对非甾体抗炎药物没有反应或为复发性心包炎，可替换给予泼尼松口服，后逐渐减量。如需长期用激素治疗，应试用间日疗法，对不能停药的患者可以逐步减量并换用非甾体抗炎药物。
（3）大量证据表明，秋水仙碱单用或与非甾体抗炎药合用，对初发性心包炎及预防复发性心包炎均有效。应逐渐停药。秋水仙碱较非甾体抗炎药副作用小。但应注意对妊娠妇女，大剂量的阿司匹林可能使动脉导管提前闭合，秋水仙碱也是禁忌使用。
（4）如患者需服用抗凝药物（如人工心脏瓣膜置换术患者），可在严格观察心包炎进展的情况下加用肝素治疗。
（二）结核性心包炎
1.处理原则
结核性心包炎一经诊断，就应马上给予积极的抗结核治疗，以减少心包渗液。当心包积液量较大时，还应尽量抽吸液体，避免过多的纤维蛋白沉积。复发性心脏压塞或存在有与发展成缩窄性心包炎相一致的心包增厚时，推荐应用早期心包切开术。
2.用药方案
（1）化学疗法：
抗结核药物治疗是一切治疗的基础。开始应予三联用药，通常选用利福平（mg/d）或链霉素（0.75g/d）+异烟肼（mg/d）+乙胺丁醇[15mg/(kg?d)]，可加维生素B6（50mg/d）。用药6个月左右停异烟肼，改二联用药。结核活动停止后仍需持续治疗1年，整个疗程至少1年半。抗结核药物还可根据细菌的药物敏感试验选定。治疗期间应定期对患者的肝、肾功能进行检测。
（2）皮质激素：已接受充分抗结核治疗仍有反复发作的心包炎和持续存在心包积液的患者可予激素短期治疗。心包缩窄和心包受限的患者应限制使用激素。
（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）
