患者29岁女性，因“反复胸痛1周，加重1天”到心内科门诊就诊，既往体健，因为肌钙蛋白升高转来急诊：

两次心电图并未有动态变化：

查体:患者口唇轻度紫绀，今日来就诊除了胸痛症状加重，还有喘憋感，已经出现心衰症状！所幸血压稳定！

检验结果陆续回报：

床边肌钙T明显升高，而BNP多！感染二项正常，流感病毒筛查阴性

追问病史，患者否认最近有上感等症状，但测体温37.3℃，心脏彩超来了：

心肌明显受累，左心功能减低，射血分数下降！

结合以上，诊断高度怀疑急性心肌炎！

患者当晚就收入ICU，第二天转回CCU，追踪了一下后续治疗过程：

转入CCU后予抗病毒、抗感染、抑酸护胃、改善心肌代谢等处理，但在入院后第二，三天患者BNP明显升高，病情加重，但所幸血压仍然稳定！故加用丙种球蛋白治疗，后患者症状逐渐缓解，BNP和CTNI均逐渐下降，复查心脏彩超：EF48%，心肌受累疾患（心肌炎），左室节段性室壁运动异常，左心功能轻度减低（较治疗前明显好转），予出院。

患者虽然一度症状加重，但最好治愈出院，预后很好！而在诊断方面，虽然过程凶险，但诊断不足以达到暴发性心肌炎的标准！

下面摘抄心内科胡大一大牛年8月发表在中华内科杂志发表的一篇文章，进一步学习暴发性心肌炎！

病毒感染、自身免疫病和药物毒物均可以诱发暴发性心肌炎，其中病毒性感染最为常见，且难以预见。致病病毒种类广泛，主要包括科萨奇病毒、细小病毒、腺病毒和流行性感冒(流感)及副流感病毒等。近年来流感病毒尤其是高致病性流感病毒较常见。病毒直接毒害可导致心肌细胞的变性、坏死和功能失常。坏死的细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，导致大量炎症细胞浸润，此时释放出大量细胞因子形成炎症性“瀑布”造成二次损害，后者在本病的病理生理改变中具有更重要作用。感染趋化巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞在心肌间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，并释放大量细胞因子和炎症介质导致心肌及全身器官组织损伤。因此，暴发性心肌炎是一种全身的炎症反应，可以侵犯全身多个脏器，但是以心肌损伤最为突出。心脏损伤严重并引起血流动力学障碍(心源性休克)，是患者死亡的主要原因。

二、暴发性心肌炎的诊断

目前，暴发性心肌炎仍然没有确诊的“金标准”，它更多的是一种临床诊断。如果患者在前驱的感染之后很快出现严重心衰、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。对于任何前来就诊的胸痛、胸闷患者，尤其是伴有病毒感染的前驱症状，以血流动力学紊乱或者恶性心律失常为主要表现的患者，应该重点考虑是否是暴发性心肌炎，而不能轻率地诊断为急性心肌梗死，从而贻误最佳的治疗时机。详细的病史采集和细致的体格检查对于暴发性心肌炎的诊断尤为重要。对疑诊暴发性心肌炎的患者，要进行全面和细致的临床特征评估。

1.心脏功能严重受损:患者在早期的病毒感染症状后数日不好转，反而出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸等症状，部分患者因晕厥或心肺复苏后就诊。

2.血流动力学紊乱:血流动力学紊乱是暴发性心肌炎的重要特点，患者往往迅速发生急性左心衰或心源性休克，少数发生晕厥或猝死。心脏泵功能异常导致的心源性休克是其发生低血压的主要原因。

3.病毒感染前驱症状:以呼吸道或者消化道感染症状为主，在上述暴发性心肌炎的典型临床表现之前可持续存在3~5d，患者往往自我诊断为“感冒”或者“拉肚子”，而不会主动求医。这一类型的“感冒”或者“拉肚子”，虽然缺乏诊断特异性，但是大部分患者有一个重要的临床特点，那就是极度乏力、不思饮食，稍微活动则气短、胸闷，这是早期诊断暴发性心肌炎的重要线索。

4.其他脏器受累表现:暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，包括肺、肝、肾、凝血功能异常，因此导致患者全身情况急剧恶化。暴发性心肌炎患者体征也多是继发于其心脏功能严重受损，泵功能衰竭所导致的生命体征不稳定，包括血压低、心率快、呼吸急促、心音低钝、第三心音奔马律，部分患者有发热、意识障碍等。

在暴发性心肌炎的诸多检查项目中，应重点强调心肌损伤标志物[肌钙蛋白I(TnI)]、心衰标志物[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)]和心脏超声的检查，因其具有特征性的诊断价值。在所有的暴发性心肌炎患者中都可以检测到心肌损伤标志物TnI、肌酸激酶同工酶，同时心衰标志物BNP或NT-proBNP水平显著增高。上述指标在患者就诊的过程中要动态监测，它们既是诊断指标，也是判断患者预后和转归的重要依据。

心脏超声检查是诊断和评估暴发性心肌炎极为重要的工具。暴发性心肌炎患者多表现为弥漫性室壁运动减低，典型病例可见“蠕动样”心脏搏动，射血分数显著降低，大部分心腔大小正常。但是，由于心脏各个部位炎症程度不同，患者的心脏超声可表现为在弥漫性心室壁运动低下的基础之上局部心肌运动障碍更为显著，而在超声学上表现为节段性室壁运动障碍，酷似心肌梗死的心脏超声表现，应该予以鉴别。

窦性心动过速是暴发性心肌炎的最常见心电图表现，部分表现为短阵室性心动过速，束支传导阻滞或房室传导阻滞。值得警惕的是，部分患者心电图表现酷似急性心肌梗死，呈现导联选择性或者非选择性的ST段弓背向上型抬高。这也是造成误诊的主要原因之一，往往需要借助冠状动脉(冠脉)造影予以鉴别。

心脏磁共振检查在暴发性心肌炎的诊断中越来越受到重视，对急性心肌炎阳性预测值达到90%以上;但是对于暴发性心肌炎患者，由于病情受限和检查不便从而大大限制了其临床应用。心肌活检是确诊暴发性心肌炎的客观证据，从而受到欧美国家学者的提倡，但是对于暴发性心肌炎来说是否需要行心肌活检应该辩证对待，因患者早期病情危重，一般难以耐受介入下心肌标本获取。

三、暴发性心肌炎的救治

暴发性心肌炎的救治是按照“成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识”中提出的“以生命支持为依托的综合救治方案”进行救治[5]，即在提供心脏支持基础之上的综合治疗，包括一般治疗(如严格卧床休息、营养支持)和药物治疗，具体包括抗感染、抗病毒、大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白(必要时加用血浆)、水溶性和脂溶性维生素和血液净化、主动脉内球囊反搏(IABP)及其他对症支持治疗[如临时起搏器植入、呼吸机辅助呼吸和体外膜肺氧合(ECMO)等]，心脏功能无法恢复时可行心脏移植。

暴发性心肌炎早期病死率虽高，但患者一旦渡过急性危险期，长期预后则良好，长期生存率与普通人群接近。另外，患者多为平素身体健康、无器质性心脏病的青壮年，因此，一旦疑诊本病，需高度重视，尽早识别，快速反应，多学科合作，全力救治，帮助患者渡过危险期。