见习前肝硬化

一、概述：肝硬化是由一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变性硬化，肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血，肝性脑病，继发感染等死亡

二、十个病因

l病毒性肝炎（乙肝常见）（我国最常见）

l慢性酒精性肝炎

l非酒精性脂肪性肝病

l药物或毒物

l长期胆汁淤积

l肝脏血液循环障碍（右心衰）

l遗传和代谢性疾病

l免疫紊乱

l血吸虫病

l隐源性肝硬化

三、病理

l小结节性肝硬化（＜3mm）

l大结节性肝硬化（＞3mm）

l大小结节混合性肝硬化

四、临床表现（失代偿期）

1.门静脉高压

l脾大

l侧支循环建立：食管下段和胃底静脉、腹壁静脉、直肠下端静脉丛曲张

l腹水

2.肝功能减退

l全身症状：消瘦、乏力、面暗

l消化道症状：黄疸、食欲减退、恶心呕吐

l出血倾向和贫血

l内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育

五、病理生理

1.腹水形成机制

l门静脉压力增高

l内脏动脉扩张

l血浆胶体渗透压降低

l其他：毛细血管通透增加、继发排水减少、腹水吸收减少

六、诊断

1.诊断依据

l病史：肝炎史、饮酒史、药物史、输血史、遗传性疾病史

l症状体征：门静脉高压、肝功能减退

l肝功能试验：血清白蛋白降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长

l影像学检查：B超、CT

2.病因诊断、病理诊断、肝脏储备功能诊断、并发症诊断

七、并发症

1.上消化道出血：食管胃静脉破裂出血

2.感染：发热的肝硬化患者

3.肝肾综合征：肝肾综合征又称功能性肾衰竭，系指肝硬化失代偿期大量腹水时，由于有效血容量不足，出现功能性肾衰，临床特征为自发性尿少或无尿、氮质血症、低钠血症和低尿钠

4.原发性肝癌：肝大痛、发热、AFP持续升高

5.肝性脑病：慢性反复发作性木僵与昏迷、扑翼样震颤

6.肝肺综合征

7.肝硬化性心脏病

八、治疗

对因治疗、对症治疗

腹水治疗：限水限钠、首选螺内酯

腹水穿刺适应症和禁忌症

腹水性质的鉴别诊断

急性胰腺炎

一、定义：急性胰腺炎（AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血和坏死等炎性损伤。临床上以急性上腹痛和血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，预后好，少数患者可伴发多器官功能障碍和胰腺局部并发症，死亡率高。

二、病因

常见胆石症、酗酒、高脂血症

三、临床表现

症状：

上腹痛，向腰背部放射的束带状痛，弯腰抱膝或前倾可减轻；

恶心呕吐频繁发作，呕吐后腹痛无缓解

发热

低血压及休克

体征：

腹部压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音、Gery-Turner征、Cullen征

四、并发症

1.局部并发症

急性胰周液体积聚和急性坏死物积聚

胰腺假性囊肿

包裹性坏死和胰腺脓肿

2.全身并发症

ARDS、急性肾衰、心衰、消化道出血、败血症、凝血异常、中枢神经系统异常、高血糖、水电解质、酸碱平衡紊乱、SIRS

五、辅助检查

血清淀粉酶：6-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5天，

血清脂肪酶：24h开始升高，持续7-0天，24h内超3倍

血钙显著下降2mmol/L以下（与严重程度平行），血糖＞11.2mmol/L

平片、超声、CT

六、诊断

急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍）

排除其他急腹症

上消化道出血

一、病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌

二、临床表现

呕血与黑便

失血性周围循环衰竭（短时间出血量＞ml）

贫血

发热

氮质血症

三、诊断

1.上消化道出血诊断的确立

临床表现+实验室依据

排除消化道以外出血

排除下消化道出血

2.出血严重程度评估和周围循环状态的判断

成人每日

5-10ml粪隐血阳性

50-ml黑便

＞-ml呕血

＞-ml全身症状（头昏、心慌、乏力）

短时间＞ml周围循环衰竭

3.出血是否停止判断（判断活动性出血）

l呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；

l经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；

l红细胞计数、血红蛋白水平和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；

l补液和尿量足的情况下，血尿素氮持续或再次增高；

l胃管抽出物有较多新鲜血

4.出血的病因诊断

5.危险性预测

常见疾病及其症状简述

胃食管反流病：反流、胃灼热、胸痛、哮喘。PPI治疗

胃食管反流病（GERD）指胃十二指肠内容物反流至食管、口咽或呼吸道引起的不适症状和并发症，包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）、Barrett食管

食管癌：进行性吞咽困难、咽下疼痛、反流呕吐

急性胃炎：上消化道出血（应激、阿司匹林、酒精）

慢性胃炎：大部分无症状体征

消化性溃疡：上腹中部疼痛（GU餐前且进食缓解、DU餐后）

胃癌：上腹疼痛、早饱、食欲减退、消瘦

肠结核：右下腹痉挛性阵痛伴腹鸣，餐后加重，右下腹压痛。腹泻与便秘。右下腹肿块。毒血症。晚期易并发肠梗阻。轻中度贫血

结核性腹膜炎：发热、腹水、腹壁揉面感、腹部包块

溃疡性结肠炎（UC）：反复腹泻伴粘液脓血便，左下或下腹痛、里急后重，排除诊断

克罗恩病：（CD）右下腹或脐周痉挛性阵痛，餐后加重，腹泻，右下腹或脐周腹部包块，瘘管、肛周病变，发热营养障碍，易并发肠梗阻

大肠癌：排便习惯和性状改变

功能性消化不良：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感，痛不传，排后不解

肠易激惹综合征：反复下腹痛，排后解，排便频率和粪便形状改变

功能性便秘：排便费力，干粪球，排不尽，排便阻塞感，3次/周

慢性腹泻：排便≥3次/日，水样泻、炎症性腹泻、脂肪泻

乙肝：血清HBsAg阳性

自身免疫性肝炎

原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎：乏力和瘙痒

药物性肝损伤

酒精性肝病

非酒精性脂肪性肝病

肝硬化

原发性肝癌

肝性脑病

急性胰腺炎

胰腺肿瘤

上消化道出血

黄疸

消化内科症状

症状：

腹痛

腹胀

腹泻

便秘

恶心呕吐

呕血、黑便和便血

黄疸

消瘦

腹块

嗳气

消化不良

食欲减退

里急后重

咽下困难

灼热感或烧心

问诊和采集病历问诊摸版

问诊内容（提问）

您好，我是消化内科的见习医师，现在过来给您再详细了解记录下疾病情况，希望能够得到您的配合。

一般项目：几岁？

主诉：这次医院？

现病史：

1.主要临床表现：具体哪里？什么时候开始？多久一次？什么样的？其他地方不舒服？起病前饮食（酒冷辣油）、外伤、药物？去哪里治疗，用什么药，用药后感觉？

2.一般情况：胃口怎样？睡眠怎么样？大小便怎样？最近量体重？

既往史：有没有得什么病？（什么时候、哪里看、诊断、检查、手术情况、用药、恢复）有没有高血压？糖尿病？冠心病？肝炎？结核？有受伤或手术？有输过血？对什么过敏？接种疫苗？

个人史：现在住哪？哪里出生？最近有没有去过外地？抽烟喝酒？在什么地方做什么工作？

婚姻史：生几男几女？爱人和小孩健康？

家族史：父母健康？家族里有没有和你类似情况？家族里有没有高血压？糖尿病？冠心病？肝炎？结核？

腹痛问诊

哪里痛？什么时候开始痛？到现在每天都有痛还是几天痛一次？每天痛的次数多吗？一阵阵痛还是持续的痛？胀痛、闷痛还是绞榨痛？痛感不变、减轻或加重？有没有痛到其他地方？一次痛多久？躺和坐哪个更痛？（吐后或排便后会不会比较不痛）痛的时候有无发热、恶心呕吐、大汗、乏力、头痛、头晕、畏冷寒战、腹泻、呕血、黑便、胸闷、胸痛、眼黄皮肤黄？痛前饮食、感冒、外伤、吃药？什么时候、去哪里、治疗，做了什么检查，作何诊断，用什么药，用药后情况如何？

体格检查

贫血、黄疸

视诊：腹部外形（膨隆/凹陷）、腹壁情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、腹股沟）、腹壁静脉、呼吸运动、胃肠型和蠕动波、上腹部搏动

听诊：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔刮试验

叩诊：腹部叩诊音、移动性浊音、肝胆胃脾叩诊

触诊：腹部紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊（肝脾胆）、腹部肿块（部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动）、液波震颤

上消化道出血案例分析

一、上消化道出血病因分为静脉曲张来源和非静脉曲张来源（80%）

二、血色素判断失血情况

轻度：9-11g

中度：6-9g

重度：3-6g

极重度：＜3g

三、判断血压是要比较基础血压

四、三大常规、血型、心电图必做

五、药物治疗：PPI+生长抑素为首选。内镜下止血、介入栓塞、手术。

消化内科常见操作

一、仪器

超声镜、放大内镜、激光共聚焦显微镜

二、技术

1.超声内镜引导下的细针穿刺技术（EUS-FNA）

2.经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）

3.内镜黏膜性剥离术（ESD）

4.内镜粘膜下挖除术（ESE）

5.内镜下全层切除术（EFTR）

6.内镜下肌切除术（POEM）：贲门失弛缓症（鸟嘴征、胃泡消失）

7.黏膜下隧道切除肿瘤（STER）

三、齿状线

机体内齿状线有两处

1.直肠与肛管的分界线；为肛管的鳞状上皮和直肠的柱状上皮移行处，将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环形线称为齿状线。

2.食道与胃黏膜交界处；为食管鳞状上皮和胃柱状上皮移行处，齿状线上移可见于Barrett食管。

四、胃镜——到十二指肠降部

上为胃小弯

下为胃大弯（有皱襞）

左为前壁

右为后壁

五、肠镜——到回盲部

升结肠：倒三角形

肝曲、脾曲：蓝绿色

横结肠：正三角形

降结肠：圆形，皱襞宽大

直肠：血管多且明显

附：

1.肝硬化三系降低

2.食管：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层

病历书写

主诉：左上腹痛1天

现病史：患者入院前3天饮ml啤酒，入院前1天出现左上腹刺痛，疼痛剧烈，呈持续性，无进行性加剧，向腰背部放射，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无明显缓解，无头痛、头晕、发热、畏冷、寒战，无眼黄、尿黄、皮肤黄，无腹胀、腹泻、呕血、黑便，无胸闷、胸痛、大汗淋漓等不适，就诊于我院急诊，查“血淀粉酶，IU/L，脂肪酶，U/L”，予抗感染、制酸、胰液分泌、补液等对症处理后，腹痛较前好转，今为进一步诊治，拟“急性胰腺炎”收入院。发病以来精神、睡眠、食欲一般，大小便如常，体重减轻。

既往史：3年前因“十二指肠间质瘤”于“医院”行“胰十二指肠切除术”，术中有输血（量未知），否认“糖尿病、高血压、心脏病”等慢性病史，否认“结核、乙肝”等传染病史，否认外伤和其他重大手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详

个人史：出生宁德市，现居住福州，无疫水接触史，无毒物及放射性物质接触史，吸烟史10余年，4-6支/天，未戒烟。机会性饮酒，否认冶游史。

婚育史：30岁结婚，育有1子，配偶及其子均体健

家族史：父亲因“淋巴瘤”去世，母亲、兄弟姐妹均体健，否认家族中有类似病史，否认家族中“糖尿病、高血压、心脏病”等慢性病史，否认“结核、乙肝”等传染病史，否认家族遗传病史。

初步诊断：急性胰腺炎（轻症，酒精性？）

鉴别诊断

1.消化道脏器穿孔

2.胆石症

3.急性肠梗阻

问答题汇总上消化道出血

一、上消化道出血的常见病因

①、消化性溃疡（40~50%）最多

②、食管胃底静脉曲张破裂（10~20%）

③、急性糜烂出血性胃炎

④、胃癌

⑤、其他：食管疾病，胃十二指肠疾病，胆道出血，胰腺疾病累积十二指肠71

二、消化道出血的临床表现

①、呕血和黑便

②、血便和暗红色大便：多为中下消化道的临床表现，一般不伴呕血

③、失血性周围循环衰竭

④、贫血和血象变化：出血后3~4h才出现贫血

⑤、发热：24h内出现低热，3~5天恢复

⑥、氮质血症：数小时血尿素氮开始上升，约24~48h达高峰，3~4日后降至正常

三、消化道出血的诊断思路

①、确定消化道出血

②、出血程度的评估和周围循环状态的判断

＞5cm粪便潜血即可阳性＞50cm可出现黑便

胃内积血量＞ml可引起呕血＞ml可出现头昏，心悸，乏力

＞ml，可出现休克表现

③、判断出血是否停止

④、判断出血部位及病因：病史体检，内镜，影像学，手术探查

⑤、预后估计

四、上消化道继续出血和再出血的判断指标（11七）

上消化道出血判断继续出血标准(如何判断上消化道出血是否停止？)

①、反复呕血或黑便（血便）次数增多，粪质稀薄，肠鸣音活跃

②、周围循环状态经充分补液及输血后仍未见明显改善，或虽暂时好转又继续恶化

③、血红蛋白浓度，红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高

④、补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高

五、简述上消化道出血的治疗。

答：上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危急生命，应采取积极措施进行抢救，抗休克、72

迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。

（1）一般急救措施：患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，活动性出血期间禁食；严密监测

患者生命体征，对老年患者根据情况进行心电监护。

（2）积极补充血容量

（3）止血措施：

食管胃底静脉曲张出血：出血量大，死亡率高

①、药物：生长抑素，垂体加压素

②、内镜治疗：出血量为中等以下可用

③、经颈静脉肝内门体分流术

④、气囊压迫止血：三腔二囊管

非曲张静脉出血：溃疡性出血多见

①、抑制胃酸分泌

②、内镜治疗

③、介入治疗：栓塞胃十二指肠动脉

④、手术治疗

胰腺炎

一、胰腺炎血淀粉酶变化及脂肪酶变化

血清淀粉酶：2~12h开始升高，48h开始下降，持续3~5天

血清脂肪酶：24~72h开始升高，持续7~10天，敏感性特异性略优于淀粉酶

酶的高低与病情程度无确切关联

二、急性胰腺炎的诊断方法

轻症：有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，

同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。

重症：除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）

和（或）器官衰竭

有以下表现应当按重症胰腺炎处置：

①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；

②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；

③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶

突然下降；

三、重症急性胰腺炎的临床表现

①、循环系统：低血压，休克，猝死

②、泌尿系统：少尿，无尿

③、神经系统：意识障碍，精神失常

④、呼吸系统：呼吸困难

⑤、消化系统：上消化道出血，全腹膨隆，广泛压痛反跳痛，移动浊音阳性，肠鸣音减弱甚至消失，少数有Grey-Turner征，Cullen征68体温持续升高或不降

四、急性重症胰腺炎的诊断，鉴别诊断，治疗原则

诊断

①、确定胰腺炎：3项中的任意2项

1）症状：急性，持续中上腹痛

2）实验室：血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍

3）影像学：急性胰腺炎的典型影像学改变

②、确定轻症，重症，还是中度重症

③、寻找病因

鉴别诊断

①、胆石症：有胆绞痛病史

②、消化性溃疡：胃：餐后痛，十二指肠：饥饿痛

③、心肌梗死：有上腹疼痛，血尿酶正常

④、急性肠梗阻：不排便不排气，腹部平片可见多个液平面

治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症

①、监护，器官支持，营养支持

②、镇痛

③、减少胰液分泌：禁食，抑制胃酸，生长抑素等

④、急诊内镜或外科手术治疗去除病因（重症胰腺炎尽量内镜做

⑤、预防感染

五、胰腺炎的并发症

局部：胰腺脓肿、假性囊肿

全身：

①急性呼吸衰竭

②急性肾衰竭

③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭；

④消化道出血

⑤胰性脑病

⑥败血症及真菌感染

⑦高血糖：多为暂时性；

⑧慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。

六、重症胰腺炎治疗的综合性措施

（一）内科治疗

1．监护2．维持水、电解质平衡，保持血容量3．营养支持

4．抗菌药物5．减少胰液分泌6．抑制胰酶活性69

（二）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）

适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括约肌切开术及（或）放置鼻胆管

引流。

（三）中医中药对急性胰腺炎有一定疗效

（四）外科治疗1．腹腔灌洗2．手术

肝硬化

一、试述肝硬化常见的病因

引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，主要为乙型、丙型肝炎。其次为酒精中毒引起的肝硬化。其他如胆汁淤积、循环障碍等原因也可引起肝硬化。

二、肝硬化腹水机制（10七）

①门静脉压力升高；

②血浆胶体渗透压下降:低蛋白血症

③有效血容量不足；60

④其他：肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱

三、肝硬化腹水的形成原因有哪些？

1）门静脉高压

2）低蛋白血症

3）肝淋巴液生成过多

4）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加

5）抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加

6）有效循环血容量不足

四、肝硬化的临床表现

①、代偿期：大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适，乏力，食欲减退等

②、失代偿期：主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现

1）肝功能减退：消化吸收不良，营养不良，黄疸，出血和贫血，低蛋白血症

内分泌失调：性激素代谢障碍（蜘蛛痣肝掌的出现于雌激素增多有关）

2）门静脉高压：

1、腹水是肝功能减退与门静脉高压的共同结果

2、门-腔侧支循环开放：食管胃底静脉曲张（常发生出血，难止），腹壁静脉曲张，

痔静脉曲张，腹膜后吻合支曲张，脾胃分流

3）脾功能亢进及脾大

五、肝硬化失代偿期的主要临床表现

①全身症状乏力为早期症状，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。体重下降往往随疴情进展

而逐渐明显。少数患者有不规则低热，与肝细胞坏死有关，但注意与合并感染、肝癌鉴别。

②消化道症状食欲不振为常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。腹胀亦常见，与胃肠积气、腹

水和肝脾肿大等有关，腹水量大时，腹胀成为患者最难忍受的症状。腹泻往往表现为对脂肪和蛋

白质耐受差，稍进油腻肉食即易发生腹泻。部分患者有腹痛，多为肝区隐痛，当出现明显腹痛时

要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。

③出血倾向可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子

减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。

④与内分泌紊乱有关的症状男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。

肝硬化患者糖尿病发病率增加。严重肝功能减退易出现低血糖。

⑤门静脉高压症状如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪；脾功

能亢进可致血细胞三少，因贫血而出现皮肤黏膜苍白等；发生腹水时腹胀更为突出。

六、门静脉高压的临床表现

①侧支循环形成与开放：食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张；61

②脾肿大：淤血脾，脾功能亢进可致血细胞三少，因贫血而出现皮肤黏膜苍白等

③腹水：最突出的临床表现，蛙腹、脐疝。

七、试述肝硬化诊断标准

（1）有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；

（2）有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

（3）肝脏质地硬有结节感；

（4）肝功能试验常有阳性发现；

（5）肝活组织检查见假小叶形成。

八、肝硬化的治疗

①、保护或改善肝功能：抗HBV,HCV治疗，慎用损伤肝脏的药物，维护肠内营养，保护肝细胞

②、门静脉高压症状及其并发症治疗

1）腹水：限制钠水摄入，利尿，经颈静脉肝内门体分流术，排放腹水加输注白蛋白

2）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

③、手术：各种分流，断流及限流术

④、其他并发症的治疗

⑤、患者教育

九、肝硬化腹水的治疗

①限制钠和水的摄入

②利尿剂

③提高血浆胶体渗透压

④应避免使用非甾体消炎药、血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂

⑤难治性腹水的治疗

（1）排放腹水、输注白蛋白

（2）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

（3）肝移植62

（4）腹腔颈静脉转流术（白皮答案：自身腹水浓缩回输）

十、肝硬化的并发症

①食管胃底静脉曲张破裂出血

②感染

③肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）

④肝肺综合征（Hepatopulmonarysyndrome，HPS）

⑤原发性肝癌

⑥肝性脑病

⑦肝硬化性心肌病

⑧电解质和酸碱平衡紊乱

⑨门静脉血栓形成

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