患者，男，67岁，体重69公斤。年3月6日就诊，主诉黑便2天。
病史资料
现病史：
患者2天前开始排黑色软烂便，1~2次/天，每次约排g，无伴鲜红色血丝及黏液，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无头晕、胸闷等不适，今日至我院门诊就诊，肛门指检见黑便，查血红蛋白g/L，现为进一步诊治拟“上消化道出血”收入我科住院治疗。患者患病以来，睡眠、精神、饮食可，小便无异常，近期体重无明显变化。
危险因素：高血压1级（高危组）。
既往史：1.上消化道出血2.高血压1级（高危组）。
个人史：长居广州，不嗜烟酒，无毒物及疫水接触史。否认不洁性交史。
查体及实验室检查
体格检查
神清，无贫血貌，心率81次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未及，Murphy征阴性，双肾未扪及，输尿管行程无压痛，麦氏点无压痛和反跳痛；双肾区无扣击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛；无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。四肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他检查
甲胎蛋白3.ng/ml、癌胚抗原1.ng/ml、凝血酶时间测定16.9s、凝血酶原时间13.0s、降钙素原（PCT）0.ng/ml、甲状腺素2.μIU/ml、游离T34.65pmol/L、游离四碘甲腺原氨酸14.59pmol/L、体液免疫系列正常，天冬氨酸氨基转移酶16U/L、甘油三脂1.88mmol/L、尿素8.20mmol/L、丙氨酸氨基转移酶14U/L、总胆固醇5.34mmol/L、直接胆红素2.30μmol/L、总胆红素7.90μmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L、间接胆红素5.60μmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.56mmol/L、尿素8.2mmol/L、D-二聚体30μg/L、糖化血红蛋白6.4%、白细胞总数6.68×/L、血红蛋白.00g/L、血小板计数.00×/L、中性粒细胞百分比59.70%、脑利钠肽前体8.7pg/ml、超敏肌钙蛋白I0.ng/ml、大便隐血阳性、淀粉酶U/L、13C-UBT13C-呼气试验阳性(+)。
入院内镜图（胃/肠）：
十二指肠降段环形皱襞黏膜正常，球腔变形，其前壁有一线性溃疡，长约1.5m，基底覆白苔，边缘充血、水肿，无活动出血；幽门变形，开闭好，胃窦近幽门管处可见一个小溃疡面，大小约0.5X0.6cm，基底覆少量白苔，边缘充血、肿胀，水肿，胃窦蠕动活跃，全胃黏膜充血、肿胀，未见溃疡、肿物，胃角可见一溃疡瘢痕，局部黏膜稍粗糙，周围稍水肿，胃体大弯中部可见一扁平息肉（患者近期有服用阿司匹林，故未咬除），长径约0.4cm，表面光滑，胃底未见溃疡、肿物及静脉曲张；贲门开闭好，食管各段形态及黏膜色泽正常，无溃疡、肿物及静脉曲张。
初步诊断
诊断依据
症状及呼气试验、胃镜结果。症状：排黑便2天，偶有腹部不适。危险评估：高血压1级（高危组）。
初步诊断
1、上消化道出血；2、复合性溃疡；3、慢性胃炎；4、胃体息肉；5、十二指肠球炎；6、高血压1级（高危组）；7、肝囊肿；8、前列腺增生并钙化；9、痔疮。
治疗及随访
根治治疗方案
克拉霉素缓释胶囊0.5gbid，阿莫西林胶嚢1gtid，雷贝拉唑肠溶片10mgbid，枸橼酸铋钾0.6bid。
根治治疗评估
根治效果不佳，复诊时呼气试验幽门螺杆菌（Hp）仍为阳性。
根据治疗评估结果调整用药情况
调整为克拉霉素缓释胶囊0.5gbid，阿莫西林胶嚢1gtid，艾斯奥美拉唑镁肠溶片20mgbid，枸橼酸铋钾0.6bid。
病例总结及讨论
患者诊断及时，临床路径清晰，不足之处是未能在初次治疗时成功根治Hp，这取决于抑酸是否到位，目前临床一线首选的质子泵抑制剂（PPI）抑酸强度差异性不大，而抑酸时间差异性较大，能否选择合适的抑酸时间，达到高效、持久抑酸，为Hp的根除提供良好的环境，是临床上诊治过程中需要给与重视的。
老年人依从性较差，且一般是有症状才考虑根除幽门螺杆菌。故幽门螺杆菌首次根除的重要性是不可否认的，但是抑酸作用在幽门螺杆菌根除治疗中的重要性容易被忽略。
大家来找茬
病例编号：
专家点评详见下期~往期精彩回顾Hp感染胃溃疡伴急性出血1例
Hp感染胃溃疡伴急性出血1例（点评版）
例精求治病例解析扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
