『推荐理由』急性冠脉综合征合并糖尿病，冠脉造影显示三支血管病变，其中前降支中段99%狭窄，斑块不稳定，并且前向血流TIMI2级，离STEMI仅一步之遥；右冠中段90%狭窄，回旋支为临界病变。由于前降支供血范围最大，病变最重，血运重建的临床意义最大，故为优先处理的血管；其次可一次性处理右冠中段病变。术中共植入2枚长支架，并且糖尿病患者血小板高反应性比例高，易发生血栓、斑块进展等问题。采用替格瑞洛预防支架植入部位的血栓以及其它部位的病变发生缺血事件是指南所推荐的。病史资料（男，66岁，70kg）

就诊时间：年11月。

主诉：因“反复胸痛、胸闷2年，加重1周”入院。

现病史：2年来反复与上坡、快步行走时出现心前区闷痛，严重时伴出汗，经休息3～10分钟症状可缓解。入院前1周来反复出现心前区闷痛，一般速度行走米即可出现，经休息可缓解。为进一步诊治入院治疗。

危险因素：2型糖尿病6年，长期吸烟。

个人史：吸烟46年。

体格检查：体温35.7℃，脉搏60次／分，呼吸18次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：Scr77μmol/L，K+3.9mmol/L；WBC6.2×/L，N53.6%，HGBg/L。

冠脉CTA：左冠状动脉主干轻微粥样硬化，左前降支粥样硬化伴闭塞，左回旋支粥样硬化伴中度狭窄；右冠状动脉粥样硬化伴重度狭窄。

入院心电图：窦性心律，aVL导联T波浅倒置。

超声心动图：LA48mm，EF56%，LVD42mm。

药物代谢酶CYC2C19基因型检测报告：CYP2C19基因型*2/*2纯和慢代谢，氯吡格雷活性代谢成分血药浓度低，药物疗效差。

诊断依据：轻微活动诱发，休息3-10分钟自行缓解，冠脉CTA提示冠脉严重三支病变。

病症：1、冠心病不稳定型心绞痛；2、2型糖尿病。

危险评估：严重多支病变，伴2型糖尿病，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg，1/日；2）倍林达90mg，2/日；3）可定10mg，1/晚；

造影时间：入院第二天。

造影用药：造影前给予肝素单位，PCI前追加肝素单位。

左冠造影：前降支中段99%狭窄，前向血流TIMI2级；回旋支中段狭窄50％～60%，前向血流TIMI3级；左主干无狭窄。

右冠造影：右冠中段90%狭窄，远段50%狭窄，前向血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：右冠优势型；前降支中段99%狭窄，前向血流TIMI2级；回旋支中段狭窄50％～60%，前向血流TIMI3级；右冠中段90%狭窄，远段50%狭窄，前向血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定立即行前降支、右冠介入治疗，回旋支为临界病变，不予处理。

手术时间：入院第二天。

手术过程（一）：6FBL3.0指引导管送至左冠开口，沿导管送入Runthrough导丝至前降支远端，沿Runthrough导丝送入2.5×20mmMaverick球囊对前降支中段病变进行预扩张。再沿Runthrough导丝送入2.5×25mmBuMA支架覆盖前降支中段病变处，以16-18atm×3s释放支架；再用2.75×12mmMaverick后扩张球囊进行高压后扩张。

手术过程（二）：6FBL3.0指引导管送至右冠开口，沿导管送入Runthrough导丝至PLA远端，沿Runthrough导丝送入2.5×20mmMaverick球囊对右冠中段病变进行预扩张。再沿Runthrough导丝送入3.5×36mmPartner支架覆盖右冠中段病变处，以18atm×3s释放支架；再用4.0×15mm后扩张球囊进行高压后扩张。

左冠术前病变部位造影图：

左冠术后病变部位造影图：

右冠术前病变部位造影图：

右冠术后病变部位造影图：

术后用药：1）拜阿司匹灵mg，1/日；2）倍林达90mg，2/日；3）可定10mg，1/晚；

术后心电图：

随访结果：6个月后复查超声心动图，LA46mm，EF52%，LVD45mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病变特点及其解决方案：本例为严重多支病变，其中前降支中段99%狭窄，前向血流TIMI2级；右冠中段90%狭窄，前向血流TIMI3级。由于前降支病变最为严重，供血范围最大，故为优先处理的血管；其次为处理右冠中段病变。回旋支为临界病变，无需支架植入。患者为多支病变合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。CYP2C19基因型*2/*2纯和慢代谢，氯吡格雷活性代谢成分血药浓度低，药物疗效差。故联合阿司匹林+替格瑞洛方可达到有效的抗栓治疗目的。PLATO研究证实可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%。替格瑞洛并不是氯吡格雷抵抗患者的替代治疗，而是作为双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐。术前应用替格瑞洛能够减少术中无复流等不良事件发生率，对于复杂病变、血栓负荷重等，常规在术前应用。

用药经验：替格瑞洛在急性冠状动脉综合征患者PCI术前早期应用，可更好地预防支架内血栓形成，预防无再流。尤其对于急诊PCI或CYP2C19基因属于慢代谢或中间代谢型者。针对替格瑞洛引起的一般出血，首先是常规使用质子泵抑制剂，以预防急性胃粘膜病变所致消化道出血。我们观察个别病人可能出现牙龈出血，未发现危及生命的大出血。因类腺苷效应引起的呼吸困难，我们未遇到，在治疗中一旦发现呼吸困难，若一时难以鉴别心力衰竭或类腺苷效应引起呼吸困难，立即停用替格瑞洛，改用氯吡格雷。替格瑞洛服药后起效快，抗栓效果优于氯吡格雷，尤其适用于急诊PCI或CYP2C19基因属于慢代谢或中间代谢型者。替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐有着重要的现实意义。

李旭楠，女，毕业于齐齐哈尔医学院，大学本科。年于大连市第医院心血管内科工作，医师。在高血压、冠心病、心力衰竭等常见心血管疾病的诊治方面积累了一定的经验。在替格瑞洛的使用过程中有许多心得。