1案例介绍

患者：男，68岁；

中医诊断：痹症，着痹；

西医诊断：腰椎间盘突出症；

既往史：小三阳病史，平素酗酒，无消化系疾病、血液系统疾病或血栓病史；

体检及检查：

生化检查结果（血常规、凝血功能、肝肾功能等）基本正常；

外院门诊腰椎间盘CT提示椎间盘脱出并骨质增生；

腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部压痛（＋），且向左下肢放射，其它专科检查均无异常。

用药及不良反应概况：

患者以“反复腰痛并左髋部疼痛半年，再发加重1天”为主诉收入院。

入院后给予红花注射液（20ml，qd）静滴活血化瘀，三七血伤宁胶囊（0.8g，tid）口服活血止痛，尼美舒利片（0.1g，bid）口服消炎镇痛、复方南星止痛膏外敷左臀部等对症支持治疗。

入院第1周，患者生命体征稳定，自诉左骶髂关节处疼痛逐渐减轻，其他无述不适；治疗上改尼美舒利片为布洛芬缓释胶囊（0.3g，bid），并予雷尼替丁胶囊（0.15g，bid）保护胃粘膜；继续静滴红花注射液。

入院第4周，患者自诉腰部及左侧肢体疼痛减轻，但胃部时有不适，有干呕，予以停用布洛芬缓释胶囊和红花注射液，改用尼美舒利片及丹七胶囊口服，临嘱给予盐酸甲氧氯普胺注射液（10mg）肌注对症处理，继续给予盐酸雷尼替丁胶囊口服护胃。当天化验大便常规未见异常，血常规结果提示血红蛋白（76g/L）和血小板（16*/L）均明显下降。

入院第29天，患者出现神志不清，昏迷，唤之不醒，抽搐，牙关急闭，咬伤舌头症状，并呕吐暗红色内容物，对疼痛刺激无明显反应。患者有小三阳病史，平素酗酒，目前考虑上消化道出血可能性较大，不排除急性脑血管病。电子胃镜检查：1、糜烂出血性胃炎，2、十二指肠球炎伴糜烂，支持上消化道出血诊断，经抢救后生命体征平稳，转ICU治疗。

入院第30-35天，患者胃管持续引出暗红色胃液，予以加强止血、护胃等对症处理后胃液潜血无明显改善，1月7日胃液潜血试验：++++，血红蛋白（56g/L）和血小板（16*/L）一直保持较低水平，予继续输冰冻血浆、血小板及红细胞改善贫血状况。

入院第36天，躯干、腹股沟区及大腿内侧可见片状瘀斑及针尖大小出血点，消化道无明显继续出血征象。

入院第6周，患者从口腔内吸出少量暗红色血性液逐渐转为褐色粘痰，鼻腔无血性液流出，躯干、腹股沟区及大腿内侧出血点明显减少、变淡。患者出血倾向有所缓解，予继续输冰冻血浆、血小板及红细胞改善贫血状况。凝血功能有所改善，但血色素和血小板仍然低下，血液科会诊建议行骨髓细胞学检查以明确诊断，但家属拒绝骨穿检查，要求出院。

2案例分析

患者尼美舒利片、布洛芬缓释胶囊、雷尼替丁胶囊、红花注射液均有用药指征且选药正确，用法用量均正确。但红花注射液连续使用时间最长为20天，且疗程间间隔需7～10日。该患者红花注射液连续使用28天超疗程。

患者既往无消化系疾病及血液系疾病史，入院前查凝血功能，血常规正常，但给予活血化瘀的中成药以及解热镇痛药治疗28天后患者前后出现胃部不适、贫血、血小板减少、消化道出血、皮肤瘀斑等。

根据患者用药的特点和病情发展，考虑患者在用药过程中出现的血小板减少为布洛芬缓释胶囊引起的不良反应可能性大，而之后出现的贫血、上消化道出血、皮肤瘀斑等都可能为血小板减少继发的相关表现。

同时红花注射液与布洛芬联合用药所发生的药物相互作用也可能加速了不良反应的发生，布洛芬可经过CYP2C9进行代谢，有文献报道红花注射液对CYP2D6有显著的抑制作用，是否影响CYP2C9暂无报道，但CYP2C9与CYP2D6属于同一酶系，红花注射液与布洛芬间极有可能存在某种代谢性药物相互作用，两者合用增加出血的危险。

3药师建议

非甾体类抗炎药不宜长期使用。长期使用出现不良反应的机率会大大增高，如对血液系统及肝、肾功能方面的影响，而确实需长时间用药的应定期检查血细胞计数及肝、肾功能。

谨慎联用非甾体类抗炎药与活血化瘀类中成药。两者都可不同程度的影响血液系统的各个环节，而当作用机制类似的药物联合使用时，不良反应发生的机率大大增加。

临床中使用中药注射剂应严格按照说明书。遵守辨证施治原则，不长期或超剂量用药，否则也将增大不良反应发生的机率。

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