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翻译：美国鲁沃夫（中国）培训中心翻译组
导语：本文是第一篇研究手消毒剂的使用在日托中心中的影响，研究表明，遵循手卫生计划（包括手消毒剂和针对日托中心员工、家长和儿童的教育措施）并接种轮状病毒疫苗的儿童的急性肠胃炎发病率降低最大
#ErnestinaAzor-Martinez
医学博士
西班牙阿尔梅里亚初级医疗保健区
#LlenaliaGarcia-Fernandez
博士
西班牙格拉纳达SEPLINSolucionesEstadísticas公司生物统计部门
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我们的目的是评估教育和手卫生计划在日托中心（日托中心）和家庭中对儿童急性胃肠炎（AGE）发病率的有效性。
方法：采用随机、对照、开放性研究方法，对西班牙阿尔梅里亚（AlmeríA）24所日托中心的名0-3岁的儿童进行了研究，随访8个月。日托中心家庭的两个干预组进行了教育和手卫生措施，一组使用洗手液和水（洗手液和水组；n=），另一组使用手消毒剂（手消毒剂组（手消毒剂组；n=），对照组（对照组；n=）遵循常规洗手程序。我们用泊松回归模型比较了儿童急性胃肠炎发生率。
结果：12月至1月，手消毒剂组和对照组儿童共有例儿童急性胃肠炎，差异有显著性。应用多变量模型，经轮状病毒疫苗接种调整后的发病率比率发现，当儿童先前接种疫苗时，与手消毒剂组相比，洗手液和水组儿童的年龄发病风险更高（发病率比：1.28，95%置信区间：1.0-1.64)。
结论：这项研究表明，将手消毒剂纳入手卫生计划在冬季是最有效的。此外，遵循包含手消毒剂的手卫生计划及针对日托中心员工、家长和儿童的教育措施并接种轮状病毒疫苗的儿童的急性胃肠炎发生率减少得最为显著。
关键词：洗手，手消毒剂，轮状病毒疫苗，日托中心
急性胃肠炎（AGE）是全世界5岁以下儿童发病和死亡的一个主要原因。1,2在发达国家，它是初级护理和急诊、住院治疗和处方药物治疗的重要原因，尤其是在日托中心（日托中心）的儿童中。3-10在欧盟，3岁以下儿童的腹泻发病率为每年0.5至2次，3-10其中轮状病毒是导致严重腹泻的最常见原因。自年以来，西班牙已经提供了轮状病毒疫苗，对预防严重急性胃肠炎和减轻轮状病毒疾病负担产生了重大影响。13
洗手是防止感染传播的最重要和最有效的措施。20,21水醇凝胶或手消毒剂是抗胃肠道和呼吸道病原体的杀病毒剂和杀菌剂。22-26
荟萃分析和系统回顾27-29发现洗手可以减少31%-47%的腹泻风险。在日托中心或学校，促进洗手（教育活动，有时提供洗手液）可预防高收入国家约30%的腹泻发作。
有一些研究评估了手卫生计划对学校31-35和家庭36,37传染病传播的影响。然而，最近很少有研究评估其在日托中心的有效性，38-40尤其缺少探讨手卫生健康教育对日托中心工作人员及家长有关其减少感染在日托中心传播重要性的研究。37,41,42
很少有关于在发达国家手卫生计划（手消毒剂vs洗手vs对照）与减少日托中心急性肠胃炎相关的随机研究。我们的目的是评估日托中心和家庭的教育和手卫生计划对儿童急性肠胃炎的有效性，以及社会人口学特征和个人背景与儿童急性肠胃炎的联系。
方法
设计
我们设计了一项为期8个月（年11月至年6月）的集群、随机、对照和开放研究，研究对象为阿尔梅里亚大都会区（西班牙）25个州日托中心的0-3岁儿童家庭。教育代表团为52个州日托中心提供了信息。在每次参与者同意给药后随机选择这些研究方式。随机选择25个日托中心，然后使用统计软件（Epidat4.0，CoselleriadeSanidaddeXuntadeGalicia，西班牙）将日托中心分配到干预组（IG）或对照组（对照组）中，以1:1:1的比例随机化。25个随机日托中心管理机构通过邮件通知家长以下文件：研究信息表、授权书和关于年龄风险因素的问卷（表1）。在开始研究之前，父母授权他们的孩子参加，并知道他们的孩子属于哪个群体。
纳入标准：在上述日托中心登记的0至3岁儿童，每周至少出勤15小时，其父母和/或监护人签署了知情同意书。
排除标准：患有慢性病或服用可能影响其感染可能性的药物的儿童被排除在外。
样本量
采用整群抽样设计44，并根据集群大小按比例分配。集群为阿尔梅里亚儿童的日托中心。
共有52个日托中心，平均每个日托中心有50名儿童。在另一项研究11中，发病率为1.6，我们假设实验组在研究期间相对于对照组的急性肠胃炎发病率降低了20%。每组至少选择6个日托中心，统计能力为80%，显著性水平为5%。考虑了10%的变异系数，平均样本量为每群30名儿童，算作可能会拒绝参与研究的家庭。此外，随机选择对照组和洗手液和水组（洗手液和水组）每组增加2个日托中心；手消毒剂组（手消毒剂组）增加3个日托中心，每组至少个儿童，以防可能的后续流失。由于父母可能拒绝在孩子的手上使用手消毒剂，该组的预期流失更高。
干预
研究开始前一个月（年10月1日至3日），父母和日托中心工作人员被分配到干预组（手消毒剂组和洗手液水组）和对照组，参加由研究人员设计和教授的1小时手卫生研讨会。所有参与的家庭和日托中心工作人员都出席了会议。内容包括洗手方法和手消毒剂的使用、可能的副作用和预防措施的教育（仅针对手消毒剂组）。
研究人员指导干预组的儿童/家长和日托中心的工作人员在上完厕所后和手明显脏的情况下，保持常规的洗手流程。在以下情况两个干预组都遵循此方案：进入教室后；午餐前后；在外面玩耍之后；回家时；咳嗽之后；打喷嚏或擤鼻涕之后；换尿布之后。在手消毒剂组和洗手液和水组的教室里，分别安装了手消毒剂和洗手液分配器，并提供了关于何时和如何进行手卫生的信息手册。研究期间，日托中心的研究助理向干预组家庭提供了相同的信息手册和手消毒剂（手消毒剂组）或洗手液（洗手液和水组），供家庭使用。手消毒剂组儿童在使用手消毒剂时由日托中心工作人员和家长监督，对于幼儿，则由日托中心工作人员和家长进行管理。对照组遵循常规的洗手程序。手消毒剂特性：乙醇70%，pH=7.0-7.5。洗手液和水组中用于洗手的液体皂不含特殊抗菌成分（pH=5.5）。
在随访期间，研究人员为干预组的父母和/或日托中心工作人员组织两次相同的培训，每节课间隔一个月，前三节是关于呼吸道感染和急性肠胃炎及其治疗，后三节是关于发烧。那些不能在自己的日托中心参加培训的人被邀请到其他中心参加培训。研讨会内容通过电子邮件发送给干预组。
每2周，研究助理和日托中心的工作人员就手卫生和感染传播进行相同的活动（在教室和日托中心中讲故事、唱歌和张贴海报）。
数据收集和疾病定义
年10月，家长完成了基线调查问卷，并将其交给了日托中心员工。有关日托中心的资料由工作人员提供（表1）。从年11月1日开始，日托中心员工收集家长完成的急性肠胃炎事件（日托中心有无缺勤）表，其中报告了急性肠胃炎症状、治疗、医疗服务以及补充分析。研究助理每周收集事件单，并打电话给缺勤儿童的父母，询问缺勤原因。询问日托中心的工作人员和/或干预组中的父母手消毒剂或洗手液是否对儿童产生任何副作用。
根据ESPGHAN（欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会）的定义，急性胃肠炎定义为大便稠度降低（松散或液体）和/或频率增加（通常在24小时内≥3次），伴有或不伴有发烧或呕吐。11
表1.多水平模型纳入的急性胃肠炎危险因素
*职业按照欧洲社会经济分类：I-高级管理人员和专业人员；II-低级别管理人员和专业人员；III-高级白领员工；IV-小型雇主和自营非农业工人；V-自营农业工人；VI-下级主管、技术人员；VII-服务业、商业低层次从业人员；VIII=熟练体力劳动者；IX-非熟练劳动者；X-排除劳动力市场和长期失业人员。43
在随访期间，研究儿科医生从卫生部的电子记录中提取急性肠胃炎发作的医疗数据并检查轮状病毒疫苗接种情况。使用国际疾病分类第九次修订，临床修订45诊断代码：腹泻（.91）或胃肠炎（.9）。
年，西班牙医药局暂停了两种轮状病毒疫苗（非政府资助）的商业化，五价疫苗暂停5个月（年6月至11月），单价疫苗暂停6年（年6月至年6月）。年至年，西班牙只有五价轮状病毒疫苗上市，接种时间为2-4-6个月大小。
医学研究人员根据上述症状和对儿童随年龄增长的病史的回顾做出最终诊断。
在这项研究中，日托中心缺勤事件被定义为儿童因急性肠胃炎原因未能出勤日托中心。我们还记录了没有日托中心缺勤的急性肠胃炎事件。与其他研究一样，新的急性肠胃炎事件被认为是在3天无症状后出现的急性肠胃炎。36,39缺勤的持续时间被定义为因急性肠胃炎而错过的日托中心天数，不包括周末和节假日。
结果测量
急性肠胃炎发病率的计算方法是急性肠胃炎发作次数除以研究期间的儿童人数。发病率比率（IRR）定义为两组之间的急性肠胃炎比率。三组中急性肠胃炎缺勤天数的百分比按急性肠胃炎缺勤天数与所有可能的学习期间出勤天数的比率计算。总的可能出勤天数根据儿童总数乘以可能出勤天数计算。
数据分析
采用x2检验、方差分析的Fisher-Snedecor分布、Welch检验和Brown-Forsythe检验（95%置信区间）比较3个研究组儿童的社会人口学和日托中心特征。
采用多水平泊松回归模型拟合急性肠胃炎事件数。研究分为两个层次：按年龄（0-1岁、1-2岁和2-3岁）分组的儿童和日托中心随机效应水平。此外，婴儿随机效应也被包括在内，以考虑泊松模式下的过度分散。46-48我们使用观察级随机效应来模拟生态学和进化统计数据中的过度分散。首先，一个未经调整的协变量模型用于检验每个协变量的急性肠胃炎发生率比值。因此，计算了表1中变量的调整数。最后，应用一个包含所有被研究变量的全多元模型，并使用反向过程进行模型简化。如果没有检测到与参数的显著关联，如果没有发现与组的交互作用，并且移除后没有观察到其他参数的变化（将30%的变化视为可能的混杂因素），则删除协变量。49,50通过检验残差和贝叶斯信息准则，对模型的每个步骤进行的拟合优度检验。多元模型调整后的发生率比值及其95%置信区间提供。日托中心缺勤天数百分比与泊松精确测试结果进行比较。
使用SPSS19.0版（美国伊利诺伊州芝加哥市SPSS公司）和R3.1.3版（奥地利R基金会）在5%显著性水平上进行统计检验。
这项研究得医院（西班牙阿尔梅里亚）临床试验伦理审查委员会的审查和批准，并批准了对医疗记录的审查。
结果
最初接触了52个日托中心，其中随机25组有名儿童，个（81.63%）获得了家长的参与授权。大约95%的家长回答了完整的问卷和急性胃肠炎数据收集笔记，因此最终样本量为名儿童。大约5%的儿童没有完成研究，这并没有影响未报告分析所证实的结果。手消毒剂中有一名儿童因使用手消毒剂凝胶而出现局部特应性皮炎恶化，并在随访期间被排除在外（图1）。
图1.参与者流程图
表2包括这3个组的社会人口学和日托中心特征。组间差异有显著性，包括更多的洗手液和水组家庭具有移民身份，父母的社会阶层和文化程度较低。所有日托中心均符合政府规定的设施、物质条件、每名儿童的平方米、每个儿童中心的课程数和每名工作人员的儿童人数等方面的要求。51通过将这些变量纳入多层次分析，并根据这些变量调整急性肠胃炎发生率，从而控制潜在的偏差（表1）。
在研究期间，共发生例急性肠胃炎事件（对照组例，洗手液和水组例，手消毒剂组例）；79.3%的事件由医生确诊。图2显示了每个儿童和每个月的急性肠胃炎发病率。12月和1月儿童急性肠胃炎发作次数较多时，手消毒剂组与对照组比较有显著性差异（P0.05）。
图2.年11月至年6月，阿尔梅里亚（西班牙）干预组、洗手液和水组、手消毒剂组日托中心每个儿童每月的急性肠胃炎情况。
表2.干预组和控制组的社会人口学和日托中心特征。
SD，标准偏差。
*F-Snedecor公司。
?Welch测试。
?Chi平方检验（x2）。
?职业根据欧洲社会经济分类（表1）
表3包括最终调整后的多元模型。经轮状病毒疫苗接种调整后的发病率比率与先前接种疫苗的儿童有显著差异。对于接种轮状病毒疫苗的儿童，使用洗手液和水时的急性肠胃炎风险显著高于使用手消毒剂的儿童（IRR:1.28，95%CI:1.0-1.64）。注意，日托中心开始时的男性性别和儿童年龄也与年龄显著相关。没有其他变量是显著的。
表3.入托中心儿童因急性肠胃炎的多变量校正发生率比值
最后的多水平分析根据日托中心开始时的年龄、性别（女性与男性）和轮状病毒疫苗（轮状病毒疫苗接种与群体之间的交互作用）进行调整。
考虑的日托中心特征是日托中心的卫生干预组（无、洗手液或手消毒剂）
CG，对照组；CI，置信区间；HSG，手消毒剂组；IRR，发病率比；RV，轮状病毒疫苗；SWG洗手液和水组。
学生因急性肠胃炎缺课天（对照组=，洗手液和水组=，手消毒剂组=）。可能的总出勤天数为（对照组）、（洗手液和水组）和（手消毒剂组）。
与洗手液和水组（1.43%，95%CI:1.32-1.55）相比，手消毒剂组的急性肠胃炎缺勤天数百分比（1.17%，95%CI:1.32-1.55）没有显著低于对照组（1.29%，95%CI:1.19-1.41），P=0.和洗手液和水组(1.43%,95%CI:1.32-1.55),P=.；洗手液和水组与对照组比较P=0.。
讨论
据我们所知，这是第一篇研究教育和手卫生项目（洗手液、洗手液和对照）在日托中心儿童急性肠胃炎发病率方面有效性的论文。在12月和1月，手消毒剂组和对照组的急性肠胃炎发作有显著差异。一项随机研究39观察到，24个月龄以上参与日托中心的儿童在使用手消毒剂进行手卫生干预后，急性肠胃炎发作减少了50%。我们发现在冬季月份有显著差异，这可能是因为这几个月的急性肠胃炎发作增加，可能是干预更有效的时候（图2）。在其他工业化国家也有类似的冬季高峰季节影响9,52,53，表明轮状病毒和诺如病毒对日托中心儿童急性肠胃炎发病率增加有影响。9
对于接种了轮状病毒疫苗的儿童，我们发现当属于洗手液和水组而不是手消毒剂组时，其急性肠胃炎风险高出28%。Lennell等40分别测量了这两种干预措施，发现与使用洗手液相比，手消毒剂组感染导致的缺勤减少了12%。我们的研究结果显示，手消毒剂组与洗手液和水组急性肠胃炎组的发病率较低（0.72/儿童/研究期vs0.93/儿童/研究期），部分原因在于手消毒剂组中的轮状病毒疫苗覆盖率（77.9%）高于洗手液和水组（59.5%），根据其他研究，15,17,54,55部分原因是轮状病毒疫苗接种的群体效应。我们的研究中，两组的教育措施是相同的。研究期间，家庭和/或日托中心工作人员使用L洗手液；由于每次消毒预计使用1-2mL手消毒剂，我们估计每个儿童每天使用手消毒剂6到8次。在研究期间，家庭和/或日托中心工作人员使用L洗手液；预计每次洗手使用1-1.5mL洗手液，我们估计每个儿童每天用洗手液洗手3-5次。
其他研究57,58没有观察到在接受手卫生干预后日托中心儿童的急性肠胃炎发作显著减少。然而，将我们的结果与以前的研究进行比较是困难的，原因有几个：设计上的差异，在日托中心进行的大多数研究都是在轮状病毒疫苗可用之前进行的，38,39,59其他研究没有分析其对胃肠炎发病率的影响。57众所周知，手卫生是防止急性肠胃炎传播的有效措施。27-30但预防轮状病毒腹泻的最佳方法是接种轮状病毒疫苗。17,19,60
与洗手液和水组以及对照组相比，手消毒剂组的日托中心缺勤天数明显更少，两组间差异有统计学意义。这与另一项研究40一致，该研究表明医疗资源的使用和父母缺勤的情况可能会减少。
以前的研究发现性别与传染病的关系有不同的结果。在我们的研究中，女孩的急性肠胃炎风险比男孩低。
与其他研究7,53,61一致，日托中心开始时年龄较大的儿童患胃肠炎的风险较小，这可能是由于免疫系统更成熟。
来自不同社会经济水平和原籍国的家庭，以及使用公共和私人医疗服务的儿童都参加了我们的研究，因此我们的研究结果很可能代表了我们地区日托中心儿童的急性肠胃炎情况。这些都可以在西班牙类具有类似轮状病毒疫苗接种覆盖率的日托中心得到推广，因为大多数急性肠胃炎的发作都是由医生诊断的。正如其他作者指出的53,63，日托中心儿童感染的风险和保护因素很难确定，其重要性可能因社会和国家而异。因此，这些结果可能不适用于社会人口因素、基础设施和轮状病毒疫苗接种覆盖率差异很大的日托中心。
需要进一步的研究来评估多组分干预的哪些因素可能最有效地减少日托中心的儿童感染。
局限
尽管79.7%的急性肠胃炎有医疗诊断，但并非所有病例都有微生物证实。
在阿尔梅里亚，大约90%的3岁以下儿童就读于国家的和国家补贴的私营日托中心，但我们无法进入专门的私人中心。
对照组没有批准这项研究的家长人数更多，但这并不影响样本量。
考虑到研究的特点，掩蔽参与者和研究人员是不可行的，所以统计分析一直被掩盖直到完成。
我们没有像大多数日托中心干预研究那样通过持续的手卫生行为观察来监测干预组计划的依从性；40,57,59然而先前的研究者64-66发现，个体在意识到观察后可能会改变他们的行为。
结论
这项研究表明，包括手消毒剂在内的手卫生计划在儿童日托中心发病率最高的冬季最有效。此外，在遵循手卫生计划（包括手消毒剂和针对日托中心员工、家长和儿童的教育措施）并接种轮状病毒疫苗的儿童的急性肠胃炎发病率降低最大。
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