西医内科学复习重点及策略

西医内科共9个单元：1.常见病多发病4单元——肺（呼吸系统6病）、心（循环系统11病）、腹（消化系统7病）、肾（泌尿系统3病）；2.疑难杂症3单元——血（血液系统7病）、代（内分泌与代谢6病）、结（结缔组织2病）；3.专科2单元——神（神经系统5病）、救（常见急危重症4病）。相对年来说增加了不少疾病，任务艰巨。需要注意的是，近两年来西医内科考试难度提升明显，并且年起新加了A3题型，复习时，需要把西医重点病认真梳理，应对A3题型。

一个完整的疾病由概述、病因与发病机制（特别突出的病因）、临床表现（包括并发症，本模块是重点）、病情评估（年新加的每个疾病涉及到的模块）、相关检查（特征性的）、诊断（特殊诊断，诊断公式）、治疗（基础+用药+并发症、重症处理）、预防等内容构成。西医内科学中多数病的临床表现和诊断需要重点掌握，不少常见疾病的治疗也要重点掌握（特别是临床多发病，常见病），还有一些其他病的特点的分级、并发症、相关检查里面符合这个病特有的东西，会高频率出现。呼吸系统、循环系统和消化系统的分值占西内分值的一半以上，是复习的绝对重点，复习的时候针对疾病的特点、诊断字眼、首选药等应该要有重点记忆。

关于西医内科学的复习，要有整体观念，按照系统来掌握疾病，由面到线到点，其中临床表现是重点（症状+体征+辅助）。复习起来先要有信心，不能太分散，很多病只要掌握其中的两个特点，如慢性阻塞性肺疾病诊断关键词=老年人、咳痰喘、桶状胸＋过清音＋肺功能异常；消化性溃疡=慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史+确诊依靠胃镜。抓重点，做扩展，抓疾病变化背后的病因发病机制，就可以复习好。

年中医职业医师笔试西内分值分布预估

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西医内科学病例万能公式及模拟题

一.呼吸系统

1、慢性阻塞性肺疾病

?老年人＋咳、痰、喘→慢性支气管炎

?进行性呼吸困难+桶状胸+过清音→肺气肿

?老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能→COPD

?慢性呼吸系统病史＋右心衰体征→肺心病

2、支气管哮喘

?青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音→支气管哮喘

3、肺炎

?青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰→大叶性肺炎

?婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）→支气管肺炎

?发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快→左心衰

?肝大+双下肢水肿→右心衰

?儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼→支原体肺炎

4、肺癌

?中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）→肺癌

5、呼吸衰竭

?老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气→呼吸衰竭

?PaOmmHgⅠ型呼衰

?PaOmmHg+PaCOmmHgⅡ型呼衰

?pH7.35酸中毒

?pH7.35碱中毒

?慢性呼吸系统病史+意识障碍→肺性脑病

例题

01.COPD最主要的发病危险因素是（）

A.空气污染

B.呼吸道感染

C.寒冷气候

D.吸烟

E.过敏

02.男，68岁。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，喘息加重2天。吸烟30年，每日约l包。查体：神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇发钳，桶状胸，左下肺呼吸音明显减弱，右肺可闻及哮鸣音和湿罗音WBC6.3×/L,N0.85。为进一步诊治，首选的检查是（）

A.心电图

B.痰培养

C.肺功能

D.胸部X线片

E.血气分析

（03~04共用题干）男，32岁。支气管哮喘20年，喘息加重1周，意识恍惚l天来急诊。查体：T37.5℃，P90次／分。面色暗红，口唇发绀。可见胸腹矛盾运动，双肺呼吸音低，可闻及低调哮呜音。

03.该患者此时最可能出现的动脉血气变化是（）

A.Pa02降低、PaC02升高、pH升高

B.Pa02降低、PaCO2正常、pH降低

C.Pa02降低、PaCO2降低、pH升高

D.Pa02降低、PaC02升高、pH降低

E.Pa02降低、PaC02升高、pH正常

04.该患者首选的治疗措施是（）

A.无创通气

B.β受体激动剂雾化吸入

C.气管插管、机械通气

D.面罩吸氧

E.大剂量糖皮质激素静脉点滴

A.肺泡毛细血管急性损伤

B.支气管肺感染和阻塞

C.肺弥散功能障碍

D.肺动脉高压

E.肺性脑病

05.肺源性心脏病发病的主要机制是（）

06.肺源性心脏病出现精神障碍主要见于（）

07.下列疾病中，最常出现Ⅱ型呼吸衰竭的是（）

A.肺结核

B.硅肺

C.膈肌瘫痪

D.特发性肺纤维化

E.肺水肿

08.引起I型呼吸衰竭最常见的疾病是（）

A.慢性支气管炎

B.阻塞性肺气肿

C.气管异物

D.膈肌麻痹

E.ARDS

参考答案及解析

01.D，吸烟是慢性阻塞性肺疾病（COPD）最重要的环境发病因素，吸烟者COPD的患病率比不吸烟者高2～8倍（D）。A、B、C、E都是COPD的病因。呼吸道感染是COPD急性发作期的主要原因。

02.D，①老年患者，反复咳嗽、咳痰20年，应诊断为COPD。患者端坐位，口唇发绀，左下肺呼吸音明显减弱，应考虑COPD并发自发性气胸，故首选检查为胸部X线片（D）。②心电图常用于诊断心律失常。本例外周血白细胞总数及中性粒细胞比例均不高，合并细菌感染的可能性不大，因此不首选痰细菌培养。患者重度缺氧，端坐位，不可能去做肺功能检查。血气分析常用于诊断呼吸衰竭。

03.D，04.B，①支气管哮喘患者，意识恍惚，胸腹矛盾运动，应诊断为危重支气管哮喘。轻度哮喘发作常表现为Pa02和PaC02正常或轻度降低。中度哮喘发作常表现为Pa02下降而PaCO2正常。重度哮喘发作常表现为Pa02明显下降而PaCO2增高，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。本例为重度哮喘发作，故答D。②危重哮喘发作的治疗，应持续雾化吸入短效β2受体激动剂；吸氧；尽早静脉滴注糖皮质激素；维持水电解质平衡；若上述治疗无效，则应给予机械通气治疗，故答B而不是C、E。

05.D，06.E，①肺源性心脏病是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构、功能改变的病变。可见，引起肺源性心脏病的先决条件是肺动脉高压。②肺源性心脏病失代偿期出现精神障碍症状，如嗜睡、表情淡漠、神志恍惚、谵妄等，称为肺性脑病。③肺泡毛细血管急性损伤常见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS），支气管肺感染和阻塞常见于支气管扩张症，肺弥散功能障碍常见于间质性肺疾病。

07.C，①Ⅱ型呼吸衰竭是指Pa0mmHg合并PaC0mmHg，由肺泡通气不足引起，多见于气道阻塞、神经肌肉疾病。膈肌瘫痪患者肺本身无明显病变，而是呼吸中枢受损或呼吸肌功能减退造成的肺泡通气不足，故常导致Ⅱ型呼吸衰竭（C）。②肺实质性疾病（肺结核、硅肺）、间质性肺疾病（特发性肺纤维化）、肺水肿常导致I型呼吸衰竭。

08.E，①I型呼吸衰竭是指Pa0mmHg,PaC0mmHg，主要见于肺换气功能障碍。ARDS常因肺换气功能障碍，导致I型呼吸衰竭。②A、B、C、D常导致Ⅱ型呼吸衰竭。

二.循环系统疾病

1、心力衰竭

?高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大→左心衰

?水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)→右心衰

2、心律失常

?心悸眩晕+气短+胸部不适+短绌脉+窦性P波消失→心房颤动

?心悸+二联律（三联律）+第一心音增强+P波提早出现（QRS波提早出现）→期前收缩

3、高血压病

?高血压病史+血压显著增高（收缩压≥mmHg）+靶器官功能障碍→高血压危象

4、冠心病

?中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高→心梗

①V1－V6广泛前壁心梗

②V1－V3前间壁心梗

③V3－V5局限前壁心梗

④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

?中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心绞痛

5、心脏瓣膜病

主要瓣膜杂音

出现时期开关瓣杂音性质

二狭舒张期开隆隆样

二闭收缩期关吹风样

主狭收缩期开喷射样

主闭舒张期关叹气样

例题

(01~05共用题干)男性，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。查体：端坐呼吸，BP/90mmHg，P次／分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮呜音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常。

01.该患者目前最可能的诊断是（）

A.气道梗阻

B.肺动脉栓塞

C.支气管哮喘

D.急性心肌梗死

E.急性左心衰竭

02.该患者暂不宜立即使用（）

A.毛花苷丙

B.卡维地洛

C.硝普钠

D.硝酸甘油

E.呋塞米

03.该患者心功能分级为（）

A.Killip分级Ⅱ级

B.Killip分级Ⅲ级

C.Killip分级Ⅳ级

D.NYHA分级Ⅲ级

E.NYHA分级Ⅳ级

04.该患者血压控制目标至少是（）

A./90mmHg

B./90mmHg

C./90mmHg

D./90mmHg

E./80mmHg

05.住院期间测餐后血糖3次，餐后2小时血糖为14.0～16.0mmHg，其降压药物宜首选（）

A.血管紧张素转换酶抑制剂

B.利尿药

C.α受体拮抗剂

D.钙通道阻滞剂

E.硝酸酣类药物

A.胸部和背部持续烧灼样疼痛

B.突发胸部撕裂样疼痛，伴全身冷汗，但血压常升高

C.常有心前区针刺样疼痛

D.活动后胸骨后或左胸部剧烈疼痛，休息后缓解

E.胸骨后剧烈压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油不能缓解

06.主动脉夹层（）

07.劳力性心绞痛（）

08.急性心肌梗死（）

参考答案及解析

01.E，02.B，03.E，04.E，05.A，①患者心肌梗死病史，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双肺闻及湿啰音及哮鸣音，可诊断为急性左心衰竭（E）。气道梗阻常表现为吸气性呼吸困难，三凹征，不会出现肺部湿啰音。肺动脉栓塞常表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血三联征。支气管哮喘好发于年轻人，少有心脏病病史，多为反复发作性呼气性呼吸困难，满肺哮鸣音而无湿罗音。急性心肌梗死多有胸痛，心电图有阳性发现，血清肌钙蛋白升高。②对于急性左心衰竭的治疗，可使用洋地黄（毛花苷丙）、利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油），但不能使用β受体阻滞剂（卡维地洛）。β受体阻滞剂可用于慢性心力衰竭的治疗，但因其心肌负性作用而禁用于急性心力衰竭的治疗。③急性心力衰竭患者应行NYHA分级，而不是急性心肌梗死的Killip分级，故可首先排除A、B、C。该患者端坐呼吸，即休息状态下也出现心力衰竭症状，因此属于NYHAⅣ级（E）。④控制高血压的目标值一般为＜/mmHg。糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值应＜/80mmHg。本例为高血压合并急性左心衰竭，故答案为E。⑤患者多次餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，可诊断为糖尿病。高血压合并糖尿病的降压治疗应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),ACEI能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制，答案为A。

06.B，07.D，08.E，主动脉夹层常表现为突发胸部撕裂样疼痛，约半数患者伴苍白、出冷汗，常有上肢血压增高，两侧肢体血压及脉搏明显不对称，为本病特点（B）。②劳力性心绞痛常表现为活动后发作胸骨后剧烈疼痛，持续3～5分钟，休息后可缓解，含服硝酸甘油多有效(D）。③急性心肌梗死常于安静时发作胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油不能缓解（E）。④胸部和背部持续烧灼样疼痛为胃食管反流病的非典型症状（A）。心前区针刺样疼痛为心血管神经症的表现（C）。

三.消化系统疾病

1、胃炎

?饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病→急性胃炎

2、消化性溃疡

?周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+饱餐痛→胃溃疡

?周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+夜间痛或空腹痛→十二指肠溃疡

3、消化系统肿瘤（胃癌、肝癌）

?体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙→胃癌

?乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位→肝癌

4、溃疡性结肠炎

?脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉“→溃疡性结肠炎

5、肝硬化

?中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性→肝硬化

?中年患者+上消化道出血＋肝硬化→食管胃底静脉曲张破裂出血

6、急性胰腺炎

?暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑→急性胰腺炎

?胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+腹穿（洗肉水样）→急性胰腺炎（出血坏死型）

例题

01.慢性胃炎最主要的病因是（）

A.剌激性食物

B.化学损伤

C.幽门螺杆菌感染

D.药物损伤

E.物理损伤

02.下列疾病中，胃癌发病率最高的是（）

A.十二指肠溃痛

B.胃食管反流病

C.慢性浅表性胃炎

D.慢性萎缩性胃炎

E.十二指肠球炎

A.周期性餐后上腹部疼痛，至下一餐前缓解

B.渐进加重的上腹部疼痛，向后背放射

C.持续性上腹部疼痛，阵发性加重

D.周期性空腹及夜间上腹部疼痛，进食后可缓解

E.反复上腹部胀痛，餐后加重伴暖气，饮食不节时加重

03.符合慢性胃炎临床表现的是（）

04.典型的胃溃疡疼痛特点是（）

(05~06共用题干)男，55岁。慢性乙型肝炎病史15年，乏力、间断下肢水肿5年。腹泻4天，发热、腹胀、尿少3天。查体：全腹压痛，移动浊音阳性。

05.最可能的诊断是（）

A.急性细菌性痢疾

B.急性肾衰竭

C.结核性腹膜炎

D.自发性腹膜炎

E.肝癌

06.对明确诊断，最有帮助的检查是（）

A.腹部B超

B.腹部CT

C.粪细菌培养

D.结核菌素试验

E.腹腔穿刺抽液检查

07.下列属于肝硬化肝肾综合征诊断标准的是（）

A.肝硬化不合并腹水

B.有休克

C.近期未使用肾毒性药物

D.可有肾实质损害

E.血肌酐大于μmol/L

08.原发性肝癌最多见的淋巴结转移部位是

（）

A.肝门

B.胰腺后

C.腹膜后

D.主动脉旁

E.锁骨上

参考答案及解析

01.C，慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌（Hp）感染，占80%～90%。Hp感染可引起胃黏膜炎症，感染后机体难以将其清除，而造成慢性感染。人群中Hp感染率大致相当于慢性胃炎的患病率。

02.D，①慢性萎缩性胃炎易发生肠上皮化生、不典型增生而癌变，其癌变率高达2%～10%。因此，慢性萎缩性胃炎属于胃癌的癌前疾病（D）。②十二指肠溃疡、十二指肠球炎均不会发生癌变，胃食管反流病癌变率低。慢性浅表性胃炎若不伴胃黏膜萎缩，不会发生癌变。

03.E，04A，①慢性胃炎多无明显症状，可有反复上腹部胀痛，以进餐为甚，可有暖气、反酸、食欲不振，饮食不节时加重（E）。②胃溃疡常表现为饱餐痛，即周期性餐后上腹部疼痛，至下一餐前缓解（A）。③B为急性胰腺炎的腹痛特点；C为肝外胆管结石的腹痛特点；D为十二指肠溃疡的腹痛特点。

05.D，06.E，①患者长期乙肝病史，可能演变为乙肝肝硬化。患者乏力、水肿、腹胀、腹水征阳性，应诊断为乙肝肝硬化失代偿期。3天来患者发热，腹水征阳性，全腹压痛，应考虑合并自发性腹膜炎，此为肝硬化常见的感染性并发症（D）。患者无不洁饮食史，无腹泻、里急后重，故不答A。题干未交待血肌酐值及肾小球滤过率不能确诊急性肾衰竭故不答B。结核性腹膜炎常有肺结核病史，多表现为低热盗汗，腹壁柔韧感。肝癌常表现为右上腹痛，肝脏增大，右肋缘下可触及包块，质硬，结节状。②为明确肝硬化腹水患者是否合并自发性腹膜炎，应首选腹腔穿刺抽液检查，若培养出致病菌，即可确诊（E）。腹部B超、CT均为影像学检查方法，不能确诊自发性腹膜炎。粪细菌培养主要用于确诊细菌性痢疾。结核菌素试验常用于诊断儿童肺结核。

07.C，肝肾综合征的诊断标准：①肝硬化合并腹水；②急进型血肌酐在2周内升至2倍基线值，或＞μmol/L，缓进型血肌酐＞μmol/L；③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至μmol/L以下；④无休克；⑤近期未使用肾毒性药物；⑥不存在肾实质疾病。

08.A，原发性肝癌最常见的淋巴转移部位是肝门淋巴结（占12.6%），也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。

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