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年05月26日19:30，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，来到铜仁市松桃苗族自治县（松桃县）医院心内科进行教学查房、工作指导,松桃县医院副院长郭群兰,松桃县医院心血管内科主任王朝广,松桃县高血压诊疗中心主任赵红梅全程陪同。

一、根据治疗情况，分析高血压原因（一）病例资料

患者，男，50岁，因“发现血压升高8年，头部胀痛3+小时”入院，病例汇报如下：

1、病史

现病史：8年前患者体检发现血压升高，BP/?mmHg,无发热、感冒,医院考虑“高血压3级很高危组”。给予“苯磺酸氨氯地平5mgqdpo；缬沙坦mgqdpo”控制血压治疗，血压波动在-/90-mmol/l。

2年前患者因血压升高，BP/?mmHg,无发热、感冒，就诊铜仁市医院考虑“高血压3级很高危组”。调整剂量，给予“苯磺酸氨氯地平10mgqdpo；缬沙坦mgqdpo”控制血压治疗，血压波动在-/80-90mmol/l。

3+小时前患者突发头部胀痛，自行测血压/?mmHg，未作特殊处理，就诊我院门诊测血压“/?mmHg”,无发热、咽痛，无心悸、胸闷、气促，无双下肢乏力、水肿等不适。为进一步诊断及治疗，遂以“高血压3级很高危组”收入院。病来精神、饮食、睡眠可，夜尿0-1次，白昼尿1-3次，大便如常，体重未见明显增减。

既往史：13岁血压/80mmHg，20岁时血压/80mmHg，30岁时血压/80mmHg，40岁时血压/88mmHg，未特殊处理。有32+年“胸膜炎”病史。

个人史、家族史：有20+烟史、饮酒史，平素口味重，现已戒3年。育有1子，父亲有高血压病史。

2、入院查体

体温36.3℃,脉搏次/分,呼吸18次/分,血压/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。

3、辅查

血常规：WBC9.62*10~9/L，Neut%81.2%。

尿常规：未见明显异常。

血生化：肌酐74.00mmol/L，肾小球滤过率95.58ml/min；空腹血糖5.48mmol/L，胆固醇4.17mmol/L，甘油三酯1.86mmol/L，低密度脂蛋白2.51mmol/L，同型半胱氨酸10.99umol/L。

甲状腺功能：TSH1.62uIU/ml，T31.52ng/ml，T.88ng/ml，FT.56pg/ml，FT34.08pg/ml。

尿微量白蛋白测定：.80mg/L。

高血压四项（卧位、立位）未见明显异常。

心脏超声示1、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，2、E/A1。

心电图提示：窦性心动过速，心率次/分，心电轴右偏。

颈部血管超声双侧颈总、颈内、颈外动脉血流通畅。

双肾及肾血管+肾上腺超声示双肾囊肿，双肾叶间动脉及肾上腺超声未见明显异常。

24小时动态血压：全天平均血压/89mmHg，白昼平均血压/90mmHg，夜晚平均血压/85mmHg，血压昼夜节律(非杓型）。

胸片未见明显异常。

颈椎+头颅CT示右侧侧脑室较左侧增宽，请结合临床。颈椎退变，C2-7椎间盘中央型突出，压迫硬膜囊。

4、目前诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）颈椎间盘突出症

3）双肾囊肿

5、治疗方案

苯磺酸氨氯地平10mg每日1次

厄贝沙坦氢氯噻嗪片mg每日1次

（二）教授查房

余振球听完管床医生汇报病例后，指出管床医生汇报病史存在的不足：

1）未按高血压诊疗规范询问病史及书写。

2）收集患者血压服药史不详细，不具体。

3）对各类高血压药物起效时间及作用时间不清楚，例如厄贝沙坦氢氯噻嗪服药后当天起效，而苯磺酸氨氯地平服药3天后才起效。

看高血压患者，一定要查清楚高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害及心血管疾病情况。

余振球按高血压规范诊疗对该患者进行病史核实：患者小学未监测血压，在就读初一时（13岁）测血压/80mmHg，从小无反复感冒、发热病史。当时有头痛，以晨起为主，无心悸、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难。夜尿0次。20岁时血压/80mmHg，30岁时血压/80mmHg，40岁时血压/92mmHg，未特殊处理，42岁测血压/?mmHg,予“苯磺酸氨氯地平5mgqdpo，缬沙坦mgqdpo”控制血压治疗，血压波动在-/90-mmol/l，规律服药。有抽烟史，平素口重。

但14岁以下儿童血压高血压标准是，收缩压年龄乘以2+80（mmHg），舒张压为收缩压的三分之二。13岁血压/80mmHg，如果这个数据可靠，那该患者从那时候起就是高血压患者了。

青少年高血压要想到继发性高血压，但详细问诊均未找到继发性高血压相关症状。且患者服用药物后血压下降，说明患者对降压药物敏感，需要考虑原发性高血压可能性大。

如果对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）药物敏感，收缩压下降幅度大于20mmHg，和（或）舒张压下降幅度大于10mmHg，则要考虑肾动脉狭窄可能。当肾动脉狭窄时，到肾脏血流减少，肾素分泌增多，醛固酮分泌也多，这个也叫继发性醛固酮增多。所以肾动脉狭窄患者使用ACEI/ARB类药物，血压就会明显下降。

如果服用β受体阻滞剂后，血压不降反升，则要考虑嗜铬细胞瘤。血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体，α受体和β受体，两种受体兴奋后的主要作用分别为收缩外周血管和扩张外周血管。

嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺主要作用于α受体，使外周血管收缩，血压上升。当使用β受体阻滞剂之后，β受体的舒张血管的作用受到抑制，α受体占优势，所以血压不降反而增高。

通过服药后血压变化情况，可进行继发性高血压与原发性高血压的鉴别。规律服药，血压控制达标的患者，与不规律服药，血压不达标的患者，其心脑肾等靶器官损害也有区别。

靶器官损害方面：

1）心：患者无劳力性胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，但心电图提示胸导联R波递增不良，心脏超声提示三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。虽无明显心脏疾病症状，但也要保护靶器官。

2）脑：患者有头痛，以晨起为主，无恶心、呕吐，头颅CT未见明显异常，待血压达标后，观察头痛症状是否有改善，暂不考虑脑血管疾病。

3）肾：患者目前仍无夜尿，肾小球滤过率95.58ml/min，24小时尿微量白蛋白.80mg/L，虽未达到明显肾功能损害，但值都已接近异常边缘，故要注意肾脏保护。

综上所述，患者虽无明显心血管疾病症状，但长期吸烟、血压不达标，不能完全排除心血管相关疾病。故需要积极完善高血压常规十三项检查，完善餐后2小时血糖、腹部超声、四肢血压，针对心电图结果，还需完善24小时动态心电图。

知晓方面，根据高血压药物的六大原则：

1）降压幅度和治疗前血压水平密切相关。

2）任何一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。

3）两类不同性质的药物合用降压总效果是该两药物效果之和（1+1=2）。

4）同类降压药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20%（1×2=1.2）。

5）对靶器官的保护强调剂量要足。

6）两药联用比大剂量单药的保护作用强。

该患者mmHg的收缩压，要降至达标，至少一直服用钙拮抗剂（CCB）+ARB，但血压控制不理想，尤其是舒张压偏高，心率偏快，除外禁忌症，要强调β受体阻滞剂的应用。

心电图提示胸导联R波递增不良，结合患者有吸烟史，心脏超声提示三尖瓣轻度返流，不排除肺部疾病，建议完善肺功能检查。必要时加用小剂量硝酸酯类，扩张动静脉治疗。

二、血压不达标，心脑肾损害严重（一）病历资料

男性患者，73岁，因“反复胸闷、气促4年，再发加重6小时”入院。管床病例汇报如下：

1、病史

现病史:4年前出现活动后感胸闷、气促不适，休息时可减轻，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，自觉活动后耐受量低，在我院考虑“冠心病”，未行冠状动脉造影，经积极治疗后症状好转（具体不详）。1月前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性单咳，咳少量痰，活动后感胸闷、气促，无胸痛、心悸，伴双下肢水肿，未引起重视，6小时前感胸闷、气促症状加重，不能平卧，端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰等不适。为进一步治疗就诊我院，测血压/mmHg，予以硝酸甘油静脉滴注控制血压后以“心功能不全”收入院。

既往史：“高血压”病史10年，最高BP:/mmHg，在我院诊断“高血压3级很高危组”并予药物口服治疗（苯磺酸氨氯地平、氢氯噻嗪、螺内脂）降血压，血压控制不理想，2年前药物调整为（苯磺酸氨氯地平、特拉唑嗪、美托洛尔）控制血压，自述血压控制在-/80-90mmHg。

“前列腺增生”病史10年，“慢性肾功能不全”病史9年，未特殊治疗。2年前在我院考虑“慢性肾功能衰竭CKD5期”间断口服尿毒清、金水宝护肾治疗。

“脑梗死”病史8年，当时有左侧肢体乏力，经治疗好转后病情好转，院外遗留肢体语言功能障碍。

“慢性支气管炎”病史6年，期间反复出现咳嗽、咳痰，反复住院，冬春多发，持续2-3月。

“慢性胃炎”病史4年，未服用药物治疗。

“胆囊结石”2年，现无特殊不适。

个人史、家族史：无吸烟饮酒史、打鼾史，平素口味一般。无高血压家族病史。

2、查体

BP:/mmHg,R26次/分，P次/分，端坐呼吸，颈动脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及满肺干湿性啰音，心脏无扩大，心率次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音，无心包摩擦音，腹隆，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢中度水肿。

3、辅助检查

血常规:红细胞数3.66*10^12/L、红细胞压积31.66*10^12/L血小板数*10^9/L，细胞数10.48*10^12/L。

尿常规：未见明显异常。

血生化:肌酐.50mmol/L，尿素氮17.0mmol/L，根据体重经计算GFR20ml/min。肌酸激酶同工酶7.26ng/ml，肌红蛋白.96ng/ml。随机血糖6.29mmol/L，BNP：.4pg/ml。肝功能、血脂、电解质未见明显异常。

甲状腺功能：未见明显异常。

RASS：未见明显异常。

心电图:窦性心动过速，心率次/分，室性期前收缩，T波低平。

心脏超声:室间隔(15mm)及左室后壁增厚(8mm)，左房增大，室间隔增厚，主动脉钙化，静息状态下左室壁运动不良，三尖瓣返流，E/A小于1。

肾血管超声:双肾叶间动脉阻力指数增高，左肾囊肿，右侧肾上腺未见明显异常。

颈动脉超声：双侧颈总动脉硬化斑块。

肾上腺CT示双侧肾上腺稍增粗，左肾体积缩小，双肾实质变薄，双侧肾周毛糙，考虑感染可能，左肾盂尿盐结晶/囊肿，肝脏S6段多发小囊肿，胆囊小结石。

胸部CT示双肺慢性感染，左心室稍大，心包膜稍增厚，主动脉瓣钙化，主动脉及冠状动脉增厚，胸椎退行性改变。

4、诊断

1）慢性心功能衰竭心功能4级（NYHA）

2）高血压3级很高危组

3）慢性支气管炎急性发作期呼吸性碱中毒

4）脑梗死后遗症

5）胆囊结石

6）前列腺增生症

7）慢性胃炎

5、诊疗计划

苯磺酸氨氯地平、特拉唑嗪、美托洛尔口服，硝酸甘油静脉泵入控制血压。

呋塞米利尿减轻心脏负荷。

氨茶碱、甲强龙、碳酸氢钠、头孢抗、氨溴索、尿毒清、金水宝等治疗。

（二）教授查房

管床医生汇报完病史后，余振球教授当场表扬其病历书写规范，有层次感，思路清晰。但也指出不足之处，高血压、心血管疾病应写在现病史，抽丝剥茧分析病例：

患者54岁人生第一次测血压/90mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，未治疗。夜尿0次。55岁至61岁未测血压，62岁测血压-/-mmHg，就诊于松桃县医院，予以苯磺酸氨氯地平、氢氯噻嗪、螺内脂降血压，血压控制不达标。

患者高血压病程至少是18年，前8年未治疗，后10年经治疗后血压均未达标，因此要想到心脑肾靶器官损害重。冠心病稳定型心绞痛、心力衰竭、肾脏CKD4期、陈旧性脑梗死。

冠心病分五型：①猝死，②心肌梗死，③心绞痛，④缺血性心肌病，⑤无症状型心肌病。

心脏情况，患者4年前出现劳力性胸闷、气促，心脏超声提示室间隔厚度15mm，左心室内径44mm，厚壁8mm，达到了肥厚型心肌病的诊断，并不排除儿茶酚胺性心肌病，但使用特拉唑嗪后血压控制仍不理想，故暂不考虑。

患者不喝酒，酒精性心脏病可能性不大。查体心脏不大，无胸痛不适，不排除心绞痛、无症状型心肌病。需要完善冠脉造影及24小时心电图。但因肾功能差，暂不考虑冠脉造影。

患者左心室肥厚，考虑高血压所致，因肾功能衰竭，暂不使用ACEI或ARB药物。该患者可请肾内科会诊，建议行透析治疗，便于使用改善心室重构的药物，同时利尿扩血管纠正心衰，抢救心脏。螺内酯在CKD4期是禁用的。

血压下不来的原因有三个：①单纯顽固性高血压（抽烟、高盐饮食等），②白大衣高血压，③继发性高血压或者肾功能损害。

目前还有很多患者对高血压及其引起的心血管疾病不是很了解。余振球指出，各级医务人员必须加强健康宣教，上级医生需向下级医生进行相关知识培训及工作指导，让各级医生掌握高血压规范诊疗技术，向广大老百姓普及高血压防治相关知识，提高高血压的知晓率、治疗率、控制率，降低心血管疾病发病率。

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