中西医类医师实践技能病案分析之急性胃炎

病例摘要：

梁某，男，35岁，已婚，司机。年6月6日初诊。

患者平素饮食不规律，嗜食辛辣，昨晚与朋友豪饮聚餐，今晨来诊时症见：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。

查体：T36℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg。上腹部明显压痛，无反跳痛和肌紧张。舌红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：白细胞13.5×/L，中性粒细胞78%。胃镜检查：胃镜下黏膜充血水肿，色泽鲜红，并可见点片状糜烂灶。

答题要求：

1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2．鉴别诊断：请与急性胆囊炎相鉴别。

中医辨病辨证依据

患者平素嗜食辛辣，辛辣易生湿热，湿热中阻于中焦，不通则痛而发为胃痛。湿热阻于胃脘部，湿热为实邪，故见胃脘部痛势急迫、脘闷灼热；湿热中阻，水湿运行不畅，津不上承，故见口干口苦、口渴而不欲饮；湿热阻于中焦，影响脾之运化，故见纳呆恶心；湿热之邪亦伤津，故见小便色黄，大便不畅；舌红，苔黄腻，脉滑数均为湿热中阻之征。综观舌、脉、症，本证为湿热中阻之胃痛，病位在胃，病性为实，预后可。

西医诊断依据

①年轻病人，否认既往病史。②急性起病，上腹部疼痛。查体上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张。③胃镜检查：胃镜下黏膜充血水肿，色泽鲜红，并可见点片状糜烂灶。

西医鉴别诊断

急性胆囊炎：本病的特点是右上腹持续性剧痛或绞痛，阵发性加重，可放射到右肩部，墨菲（Muiphy）征阳性。腹部B超、CT或MRI等影像学检查可确立诊断。

中医疾病诊断

胃痛

中医证候诊断

湿热中阻证

西医诊断

急性胃炎

中医治法

清化湿热，理气和胃

方剂

清中汤加减

药物组成、剂量及煎服法

黄连6g；炒栀子10g；法半夏10g；茯苓30g；草豆蔻10g；陈皮10g；生甘草6g；炒苍术10g；竹茹6g；车前子10g（包）；炒谷芽10g；炒麦芽10g。7剂，水煎服，每剂分早晚两次温热服

西医治疗原则与方法

（1）卧床休息，少量多次进食清淡易消化流食。（2）肌内注射山莨菪碱以解痉止痛。（3）给予胃黏膜保护剂。（4）给予抗生素。

知识点链接之急性胃炎

1．诊断：确诊有赖于内镜检查（内镜检查宜在出血发生后24~48小时内进行），有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。

2．鉴别诊断

（1）胆囊炎：突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性，轻度白细胞升高，血清转氨酶、胆红素等升高。

（2）胰腺炎：剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，血清淀粉酶活性增高。

3．中医辨证论治

证型

证候

治法

方剂

寒邪客胃证

胃脘暴痛，遇冷痛剧，得热痛减，喜热饮食，脘腹胀满，舌淡苔白，脉弦紧迟。

温中散寒

和胃止痛

香苏散合良附丸加减

脾胃湿热证

胃痛灼热，胸腹痞满，头身重着，口苦口黏，饮食呆满，肛门灼热，大便不爽，舌苔厚腻，脉象弦滑。

清化湿热

理气止痛

清中汤加减

食积气滞证

伤食胃痛，饱胀拒按，嗳腐酸臭，厌恶饮食，恶心欲吐，吐后症轻，舌苔厚腻，脉象弦滑。

消食导滞

调理气机

保和丸加减

肝气犯胃证

胃脘痞闷，胃部胀痛，痛窜胁背，气怒痛重，嗳气呕吐，嘈杂吐酸，舌苔薄白，脉弦。

疏肝和胃

理气止痛

柴胡疏肝散加减

胃络瘀阻证

胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤其，舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。

活血通络

理气止痛

失笑散合丹参饮加减

脾胃虚寒证

胃脘隐痛，喜按喜暖，纳少便溏，倦怠乏力，遇冷痛重，得暖痛减，口淡流涎，舌淡苔白，脉细弦紧。

温补脾胃

散寒止痛

黄芪建中汤加减

胃阴不足证

胃热隐痛，口舌干燥，五心烦热，渴欲含漱，嘈杂干呕，大便干燥，舌红无苔，舌有裂纹、少津，脉细数。

养阴益胃

和中止痛

一贯煎合芍药甘草汤加减