心电图是临床使用最广泛、最简便易行的心脏检查技术之一，也是急性冠脉综合征（ACS）的重要诊断指标。在中国心脏大会（CHC）暨国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中医院杨跃进教授以ACS的心电图诊断与鉴别诊断为题，详细讲解了心电图在ACS患者诊断中的作用及价值。
杨跃进教授在作报告。
一.心电图诊断AMI的价值及特有表现1.心电图诊断AMI的价值：基础而独到
杨跃进教授首先说明，传统的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）诊断标准包括3条，即有典型的临床表现、心电图动态演变和心肌酶异常升高，有以上任何2条均可确诊。有典型临床表现，如持续胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油1~2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白；心电图中出现前壁、下后壁导联ST段抬高或完全性左束支传导阻滞（CLBBB），即可确诊。心肌酶学结果最次要，诊断不及时；只有在症状或心电图不典型时，方有参考价值。
总的来说，心电图检查无创、方便，可以床旁使用、反复检查，标准化记录。心电图可以明确诊断ACS，如心肌缺血和坏死的定位及定血管，可以推测诊断，从冠脉闭塞、开通到微血管灌注。
心电图作为STEMI的主要诊断指标，准确性达95%，是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）、心肌再灌注成功与否的重要标志；可以连续观察，有动态演变也有确诊价值。需要注意的是，冠脉再通不等于心肌有灌注，诊断微血管是否有灌注，心电图敏感而特异。
2.AMI特有表现：心电图动态演变
动态演变特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段先抬高后压低，T波有浅倒、深倒，变浅、低平或直立。
动态演变临床应用：现在与过去相比，看动态演变；现在与未来相比，看动态演变。若无动态演变，多数并非AMI。
二.STEMI的心电图基本表现（1）Q波形成，R波降低：心肌梗死（梗死中央区）；
（2）ST段抬高：心肌透壁缺血，即冠脉急性堵塞（血流TIMI3级）无侧支循环；
（3）抬高ST段回落：心肌透壁缺血缓解，即堵塞冠脉再通（血流恢复TIMI3级）或侧支循环形成；
（4）抬高ST段不回落：冠脉微血管堵塞，即冠脉再通成功，但心肌无再灌注（无再流）；
（5）T波深倒：缺血心肌恢复中。
图1.STEMI：心电图定位。
图2.STEMI：心电图定位与梗死相关冠脉的关系。
图3.心电图定位：推测梗死相关冠脉。
三.NSTEMI的综合及心电图表现1.NSTEMI的综合表现
非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）的临床表现包括：持续胸闷超过20分钟，伴出汗、恶心呕吐。心电图上，ST段压低（1mm）超过30分钟，严重者压低≥2mm，有T波动态演变。8小时后血清心肌酶升高（CKMB、MYO、TnT或TnI）。心绞痛者，心电图上一过性ST段上抬或压低。
2.NSTEMI的心电图表现
NSTEMI的心电图中未见ST段抬高，无Q波形成，可以有ST段持续严重压低（30分钟），T波有动态演变。心电图定位病变和推测梗死相关冠脉的原则，同上述STEMI。NSTEMI的病理生理机制包括冠脉未完全闭塞（90%~95%）、冠脉闭塞（30分钟）后再通、侧支循环开放，或冠脉反复闭塞、反复再通。
四.ACS心电图鉴别诊断1.异常Q波
（1）AMI；
（2）生理性/位置性Q波；
（3）左室扩大（左室肥厚、右室肥厚）；
（4）心室除极改变（LBBB、RBBB、左前分支传导阻滞、W-P-W综合征B型）；
（5）心肌损伤（急性心肌炎、高钾等代谢异常、心肌创伤、肿瘤等慢性疾病）。
2.ST段上抬
（1）透壁心肌缺血和MI（STEMI、变异性心绞痛、陈旧性心梗、室壁瘤形成）；
（2）伪差（基线漂移、心室起搏）；
（3）正常变异（早复极综合征）；
（4）心肌或心包肿瘤；
（5）急性心包炎、心包积血或积液；
（6）LBBB或左室肥厚（V1-2）；
（7）其他情况，如高钾、低温、急性肺心病、电复律后、急性心肌炎、脑出血。
3.ST段压低
（1）缺血性：心内膜下缺血或NSTEMI（ST段抬高导联的镜向改变、V6-9导联上ST段抬高vs.V1-3导联上ST段压低、II/III/aVF导联上ST段抬高vs.I/aVL导联上ST段压低）；
（2）正常变异，如见于不少女性的生理性ST段压低，见于过度通气的功能性ST段压低；
（3）非缺血性病因，如心室肥厚或扩大、继发性改变、洋地黄作用、低钾等情况。
4.T波深倒
（1）心肌缺血，如STEMI或NSTEMI的恢复期；
（2）心肌肥厚，如心尖肥厚型心肌病、左室肥厚、右室肥厚；
（3）原发性，如青年人、早复极或过度通气时的正常变异；左室肥厚、右室肥厚、脑出血、蛛网膜下腔出血、QT间期延长、起搏后、心动过速后、心包炎、心肌肿瘤；
（4）继发性，如LBBB、RBBB、W-P-W综合征。
5.高尖T波
（1）心肌缺血：AMI的超急性期，变异性心绞痛；T波深倒的对应改变，V6-9vs.V1-3、II/III/aVFvs.I/aVL。
（2）非缺血性病因：正常变异（早复极）、高钾、急性心包积血、脑出血、左室肥厚、右胸导联LBBB、急性心包炎等。
6.AMI心电图鉴别的意义和局限
AMI心电图鉴别的临床意义和关键在于区别心肌缺血或非心肌缺血，进而采取相应的处理策略。
心肌缺血：情况紧急、高危、可干预；AMI的心电图呈"动态演变"，心肌缺血则呈"一过性"。
非缺血性：情况相对较缓、相对低危；心电图无动态演变、持续存在，基本不变。
图4.心电图诊断AMI的局限或盲区。
五.总结：心电图，ACS诊断基石心电图可以帮助ACS梗死定位、定血管、定冠脉血流、定心肌灌注。
心肌缺血：ST段"一过性"压低或抬高；"持续性"改变则已发生AMI或是继发性改变。
心肌梗死：ST段持续性抬高或压低，Q波形成或"动态演变"具特征。
酷似MI心电图的几种常见病：急性心肌炎、心包炎、应激性心肌病、急性肺栓塞、蛛网膜下腔出血、心肌占位病变等。
非缺血梗死：心电图无"动态演变"，可作鉴别。
附：通过病例说明AMI心电图演变过程
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