急性下肢动脉缺血（AcuteLimbIschemia，ALI）主要包括动脉栓塞（ArterialEmbolism，AE）和动脉血栓形成（ArterialThrombosis，ATE）。两种病理过程相辅相成，密不可分，临床表现为动脉栓塞或血栓形成的远端组织缺血。栓塞栓子通常来源于心脏和主动脉附壁血栓的脱落，动脉栓塞后会导致栓塞远端血栓形成。所以，治疗急性下肢动脉栓塞必须从栓子脱落和血栓形成两方面入手，缺一不可。关于急性下肢动脉栓塞的治疗，有以下建议：

1.明确病因

鉴别是单纯的血栓形成，还是栓子脱落导致血管阻塞后继发的血栓形成，这对于是否采用取栓手术干预至关重要。因为单纯的血栓形成特别是新鲜血栓，用球囊导管取栓往往不尽如人意，而栓子用球囊导管的效果很确切。一般而言，急性动脉栓塞和血栓形成在病因和临床上都有明显的区别：动脉栓塞在发病前没有动脉机能不全的症状，有明确的栓子来源（心房纤颤、心肌梗塞等），突然发生组织缺血临床表现，常常对侧肢体脉搏正常，没有慢性缺血的体征；血栓形成在发病前有间歇性跛行史或静息痛，没有明确的栓子来源，发病缓慢，病史长达数日或数周，缺血较严重，常伴有对侧肢体脉搏消失，具有慢性缺血的阳性体征。栓塞的栓子总是堵塞在与其直径相匹配口径血管部位，然而先后在栓子的远端和近端继发血栓形成，由于栓子和继发血栓的密度不同，因此可采用B型超声，术前辨别血栓与栓子，评估动脉阻塞的部位和干预的程度，术中评判栓子去除是否完全。

2.评估分级：为手术干预提供决策依据

缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类。持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏死。（表1）

表1急性肢体缺血的临床分类

（1）缺血严重程度的评估

I、II级下肢缺血：下肢皮肤没有发绀，足趾可自由活动。评估急性肢体缺血时，使用连续多普勒主要是检测踝部血流压力指标，ABI是一个很重要的指标。

III、IV级下肢缺血与I、II级下肢缺血的区别在于感觉受损及检测不到踝部血流压力。肢体可以通过正常运动功能的存在与否划分为II级临界危险和III级非常危险。其与IV级不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。在不可逆性坏死的区域，通常检测不到静脉血流信号。

（2）处理对策

I级的下肢缺血不需要立即手术，可以进一步观察。II、III级的下肢缺血需要紧急手术或溶栓治疗。后者更费时且推荐用于临界危险状态。肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗，常常施行取栓术。IV级不可逆坏死则暗示患肢不可挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指证。

3.及早及时干预：对于急性下肢动脉栓塞而言，6小时内是干预的最佳时机

Shumacker等分析腹主、髂、股和腘动脉栓塞后，下肢总存活率75%-82.5%，其中发病14-24小时内，肢体存活率67%，12小时以内手术者，肢体存活率81%，6小时以内手术者，肢体存活率95%。

急性下肢动脉栓塞的栓子是由血栓、血小板纤维素样物质或者胆固醇结晶组成，成分单一或者联合组成。滞留在动脉内的栓子会立即引起炎性反应，导致多形核白细胞和嗜酸性白细胞浸润。开始发病时只是缺血性阻塞这种机械现象，这种病理改变造成动脉间的炎症反应。初始阶段持续几天到几周，随后多形核白细胞、粒细胞、巨噬细胞和多核巨细胞的炎症浸润。炎性细胞的浸润导致动脉壁的增厚和纤维化的发生。在此种状态下施行手术干预，虽可以使得血管再通，但由于血管内膜已经损坏，容易发生继发血栓，导致新的缺血开始，更何况靶器官已经存在不可逆的损伤。汪忠镐院士早先的建议：对于急性下肢动脉栓塞而言，一旦明确干预指证，越快越好，6小时内是干预的最佳时机。

4.最小损伤：中小动脉结构和敏感度的不同导致干预程度方法的不同

栓子是顺着大动脉血流到达与其直径相同的动脉处导致栓塞，栓塞的部位最为常见的是中小动脉。中小动脉中层的主要结构是平滑肌故又称为平滑肌动脉，血管平滑肌细胞的活动受外来神经支配或受扩散到各细胞的激素影响，事实上，中小动脉平滑肌细胞数目的不同，针对各种原因导致的神经体液刺激敏感度也不同。膝下动脉更易因各种外界刺激而导致动脉痉挛，远端组织有效血液灌注量进一步降低，加重组织缺血。

我们的建议是，对于急性下肢动脉栓塞取栓范围为股浅动脉至腘动脉近端为宜，只要疏通了股浅动脉对环关节网的血供，即可认为达到了手术的目的。膝下动脉取栓需持谨慎态度，血管极易发生痉挛和机械性损伤动脉内膜，一旦引起炎症刺激导致的动脉痉挛和血栓形成，后果是灾难性的。

Sadek等评估了从年11月至年2月85例膝下型急性动脉栓塞的患者，采取单纯手术取栓与非取栓手术腔内治疗，结果表明：膝下动脉栓塞多层次腔内治疗的通畅率及肢体救助率高于单纯取栓手术治疗，取栓次数少和时间短的病例疗效好于取栓次数多和时间长的病例。

作者：医院血管外科汤敬东

来源：好大夫在线

《血管与腔内血管外科杂志》

.04.07

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